Опиоиды являются самыми мощными анальгетиками, применяемыми для лечения острой и хронической ноцицептивной и невропатической боли [1, 2].
В зависимости от анальгезирующей активности их подразделяют на слабые и сильные (табл. 6.1). Первые включают трамадол, кодеин дигидрокодеин, вторые — морфин, фентанил, оксикодон℘, бупренорфин, гидроморфон℘ и метадон℘ [3]. Оценка тапентадола с этой точки зрения противоречива: его относят как к сильным [3], так и к слабым [4] анальгетикам.
| ЛС | Основные механизмы действия | Особенности | Предостережения | Обычная стартовая доза |
| Слабые опиоиды |
| Трамадол | Агонист μ-опиоидных рецепторов, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина | Реже вызывает запоры, чем другие опиоиды | Следует предотвращать тошноту назначением противорвотных ЛС; у медленных метаболизаторов CYP2D6 может быть снижение анальгезирующего эффекта | 25–50 мг каждые 4–6 ч (НВ); 50–100 мг каждые 12 ч (ЗВ) |
Дигидро-
кодеин | Агонист μ-опиоидных рецепторов | Полезен для пациентов с умеренной болью, кашлем и одышкой | Следует предотвращать запор назначением слабительных ЛС | 30 мг каждые 4–6 ч (НВ); 60 мг каждые 12 ч (ЗВ) |
| Кодеин | Агонист μ-опиоидных рецепторов | Полезен для пациентов с умеренной болью, кашлем и одышкой | Запор следует предотвращать назначением слабительных ЛС; не следует назначать сверхбыстрым метаболизаторам CYP2D6 | 30 мг каждые 4–6 ч (НВ); 60 мг каждые 12 ч (ЗВ) |
| Сильные опиоиды |
| Морфин | Агонист μ-опиоидных рецепторов | Может вводиться различными путями: перорально, подкожно, внутривенно, в/т, местно | Активные метаболиты могут накапливаться при почечной недостаточности и вызывать побочные эффекты | 5–10 мг каждые 4 ч (НВ); 20–30 мг каждые 12 ч (ЗВ) |
| Фентанил | Агонист μ-опиоидных рецепторов | Реже вызывает запоры, чем морфин, безопасен у пациентов с нарушением функций почек | Всасывание может увеличиваться при лихорадке; не следует применять при состояниях, требующих быстрого титрования дозы (нестабильная боль) | Один пластырь 25 мкг/ч каждые 72 ч; у пожилых пациентов с нарушением функции печени или почек — 12,5 мкг/ч каждые 72 ч |
| Оксикодон | Агонист μ- и κ-опиоидных рецепторов | В 1,5 раза сильнее морфина. Вызывает меньше побочных эффектов со стороны ЦНС, чем морфин | Может накапливаться при почечной недостаточности | 5 мг каждые 4–6 ч (НВ); 10–20 мг каждые 12 ч (ЗВ) |
Бупренор-
фин | Частичный агонист μ-опиоидных рецепторов, слабый антагонист κ-опиоидных рецепторов | Реже вызывает запоры, чем морфин, безопасен у пациентов с почечной недостаточностью | Всасывание может увеличиваться при лихорадке; не следует применять при состояниях, требующих быстрого титрования дозы (нестабильная боль) | Один пластырь 35 мкг/ч каждые 84 ч; у пожилых пациентов с нарушением функции печени или почек — 17,5 мкг/ч каждые 84–96 ч |
Гидромор-
фон℘ | Агонист μ-опиоидных рецепторов | В 5 раз сильнее морфина. Полезен для пациентов, нуждающихся в высоких дозах опиоидов; реже вызывает зуд, тошноту/рвоту и седативный эффект, чем морфин | Сам препарат и его метаболиты могут накапливаться при почечной недостаточности | 1–2 мг каждые 4 ч (НВ); 2–4 мг каждые 12 ч (ЗВ) |
| Метадон℘ | Агонист μ- и κ-опиоидных рецепторов, агонист рецепторов N-метил-D-аспартата, ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина | Полезен для пациентов с тяжелой невропатической болью и почечной недостаточностью | Возможно удлинение интервала Q–T; многочисленные лекарственные взаимодействия; длительный период полувыведения из плазмы крови | 3–5 мг каждые 8 ч |
| Тапентадол | Агонист μ-опиоидных рецепторов и блокатор обратного захвата норадреналина | Вызывает меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ, чем оксикодон | Может накапливаться при почечной недостаточности | 50 мг каждые 4–6 ч (НВ); 100 мг каждые 12 ч (ЗВ) |
Для опиоидных анальгетиков как фармакологического класса характерны узкий терапевтический индекс, высокая межиндивидуальная вариабельность терапевтического ответа (например, дозы, необходимые пациенту с толерантностью к опиоидам, могут быть фатальными для пациента, ранее не принимавшего препараты этой группы) и потенциально угрожающая жизни токсичность.
В прошлом опиоидные анальгетики преимущественно использовались для лечения посттравматической боли и острой боли в хирургической практике. Их длительное применение (≥3 мес) до 90-х гг. прошлого века было преимущественно ограничено онкологическими заболеваниями. В последние десятилетия опиоиды получили широкое применение за рубежом для лечения хронической неонкологической боли, однако после опиоидного кризиса, разразившегося в США, их применение стало уменьшаться. В РФ же оно, напротив, увеличилось.