Современная демографическая ситуация характеризуется беспрецедентным постарением населения. Согласно отчету Организации Объединенных Наций за 2019 г., группа >60 лет растет быстрее, чем другие возрастные группы, а наиболее высокие темпы роста наблюдаются среди лиц >80 лет. В Европе более четверти населения (190 млн) уже достигли возраста >60 лет, в ряде российских регионов доля лиц >65 лет приближается к 30%. Прогнозируется, что количество людей 80 лет и старше увеличится в мире с 2015 по 2050 г. более чем в 3 раза (с 125 до 434 млн). Поскольку лица пожилого возраста занимают все большую долю среди пациентов врачей всех специальностей и их количество будет постоянно увеличиваться, врачам необходимо знать основные принципы фармакотерапии у пожилых и факторы, которые могут повлиять на ее эффективность и безопасность у данной категории пациентов.
Больные пожилого и старческого возраста отличаются от более молодых пациентов наличием инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем, преимущественно хроническим течением заболеваний и атипичностью их клинических проявлений, наличием старческих болезней, коморбидностью, в том числе полиморбидностью и социально-психологической дезадаптацией.
Одним из наиболее распространенных патологических состояний у пожилых является боль, особенно хроническая. Боль — комплексная биопсихосоциальная патология, которая может оказывать негативное влияние на все аспекты жизни, включая выраженные функциональные ограничения, аффективные расстройства, в том числе развитие депрессии и тревоги, снижение мобильности и затруднение выполнения повседневных обязанностей, ухудшение аппетита, сна и когнитивных функций, нарушение семейных и социальных отношений, и приводить к инвалидизации и значительному снижению качества жизни пациентов. У лиц пожилого возраста возникновению боли, ее аггравации и хронификации могут способствовать и сопутствующие заболевания [например, осложнения сахарного диабета, рак, ишемическая болезнь сердца (ИБС), инсульт и др.], в том числе множественные. Все это приводит к широкому распространению болевых синдромов среди пожилых, которыми страдают не менее половины из них, причем примерно 70% пациентов испытывают боль в нескольких местах.
Лечение хронической боли у пожилых является сложным процессом, требующим многостороннего подхода, включающего фармакотерапию, физическую реабилитацию и вмешательства, направленные на прерывание болевого цикла. При выборе терапии гериатрическим пациентам необходимо оценивать локализацию, продолжительность, интенсивность и характер боли, ее временные характеристики и клинические проявления, патогенетические механизмы развития. При этом следует учитывать особенности пожилых пациентов, которые могут неадекватно оценивать свое состояние или неадекватно формулировать жалобы, например, вследствие коммуникативных или когнитивных нарушений.
Кроме того, вследствие возрастных анатомических и физиологических изменений и широко распространенной коморбидности фармакокинетика, фармакодинамика, эффективность и безопасность лекарственных средств (ЛС) у пожилых больных могут существенно отличаться от таковых у лиц среднего и молодого возраста, поэтому на них нельзя экстраполировать результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) с участием более молодых пациентов. При этом с точки зрения физиологических изменений и связанных с ними изменений фармакокинетики и фармакодинамики пожилые лица представляют собой гетерогенную группу, в которой выделяют, по крайней мере, три подгруппы: «молодых» пожилых (65–74 года), «старых» пожилых (75–85 лет) и «очень старых» пожилых (>85 лет). Доказательные данные об эффективности и безопасности ЛС собственно у пожилых крайне ограничены, так как возраст >65 лет и особенно >80 лет до сих остается одним из основных критериев невключения в РКИ. Пожилые пациенты отличаются повышенной уязвимостью для нежелательных реакций от ЛС, включая побочные эффекты и неблагоприятные последствия лекарственных взаимодействий, часто встречающихся у данной категории пациентов в связи с полиморбидностью и полипрагмазией. Это может обусловливать разное соотношение пользы и риска одного и того же анальгетика у лиц разных возрастных групп. Рациональный выбор анальгетика и его дозы пожилым пациентам также могут осложнять старческая астения и другие гериатрические синдромы, снижение когнитивных функций и низкая обучаемость, социальные факторы, включая одиночество, беспомощность, бедность, и низкая приверженность лечению.
Дозу конкретному пожилому пациенту следует подбирать индивидуально посредством назначения низкой стартовой дозы с последующим ее медленным титрованием на фоне тщательного мониторинга эффективности и безопасности ЛС.
С целью повышения эффективности и безопасности фармакотерапии боли у пожилых следует сочетать фармакологические и нефармакологические методы лечения, использовать рациональные комбинации анальгетиков, в том числе включающие адъювантные препараты.
В данном руководстве приведены современные данные об эпидемиологии, патогенезе и особенностях клинических проявлений боли у лиц пожилого возраста, изложены принципы лечения боли у пожилых, описаны основные группы препаратов, обладающие анальгезирующим действием [нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), простые анальгетики, включая парацетамол и метамизол натрия, опиоидные и адъювантные анальгетики], и особенности их применения в гериатрии.