Часть XXVI. Нервная система

Глава 608. Неврологическое обследованиеКР РФ. Врожденные аномалии костей черепа и лица, врожденные костно-мышечные деформации головы и лица, 2021 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/474_2.КР РФ. Умственная отсталость у детей и подростков, 2021 г. https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/676_1

Nina F. Schor

Анамнез

Подробный анамнез является краеугольным камнем неврологического осмотра. Хотя родители сообщают основную информацию, большинство детей >3–4 лет могут дополнить анамнез, в связи с чем они тоже должны быть опрошены. Начинать нужно с выяснения главной жалобы и установления ее значимости с учетом нормального развития (см. главы 20–26). Этот факт имеет решающее значение, т.к. в 13 мес не умеющий ходить ребенок может не иметь никакой патологии, при этом в 4 года ребенок с той же проблемой, вероятно, имеет серьезное неврологическое заболевание.

Далее, история заболевания должна содержать хронологическую последовательность симптомов пациента с обращением внимания на локализацию, характер, интенсивность, продолжительность, сопутствующие симптомы и смягчающие/усугубляющие факторы. Крайне важно провести обследование всех систем организма, поскольку нарушения со стороны ЦНС часто проявляются неопределенными, неочаговыми симптомами (рвота, запор, недержание мочи), которые м.б. ошибочно приняты за патологию др. системы. Подробный анамнез поможет определить, что рвота является результатом повышенного ВЧД, а не гастрита, что запор и недержание мочи вызваны опухолью спинного мозга, а не механической задержкой стула. Кроме того, системное заболевание может вызывать нарушения со стороны ЦНС, напр. СКВ (судороги, психозы, демиелинизация)/митохондриальные нарушения (з­адержка развития, инсульты, гипотония).

После определения основной жалобы и сбора анамнеза заболевания врачу необходимо выяснить историю жизни ребенка, особенно при подозрении на врожденное/перинатальное расстройство. История родов начинается с обзора беременности и наличия осложнений (АГ, пре­эклампсия, гестационный СД, вагинальные кровотечения, инфекции и падения). Важно оценить количество употребляемых во время беременности сигарет, алкоголя и наркотических в-в (отпускаемых по рецепту, травяных, запрещенных). Изучение движений плода может дать ключ к основному диагнозу, поскольку снижение/отсутствие активности м.б. связано с хромосомными аномалиями, нервно-мышечными расстройствами. Учитываются все аномальные сведения по результатам УЗИ/амнио­центеза.

Следует указать гестационный возраст при рождении, способ родовспоможения (самопроизвольное вагинальное, вакуумное, с помощью щипцов, кесарево сечение) и наличие/отсутствие дистресса плода. Если было проведено кесарево сечение, то необходимо отметить показания к операции.

Далее указываются МТР, рост ребенка при рождении, окружность головы, что помогает оценить уровень в/утробного развития. Родители обычно могут предоставить достоверный анамнез послеродового периода своего ребенка; однако, если пациент находился в реанимации/имел осложнения во время пребывания в стационаре, зачастую полезно получить записи в мед. документации. Врач должен узнать об общем самочувствии ребенка, способах кормления и сна, уровне активности и характере крика. Если у ребенка была желтуха, важно определить ее степень и способ лечения. Признаки неврологической дисфункции у доношенного ребенка включают неспособность самостоятельно дышать, нарушение сосания, потребность в чрезмерном количестве времени для кормления/использовании желудочного зонда. Опять же важно учитывать контекст развития, потому что все эти проблемы характерны для недоношенных детей, особенно с очень низкой МТР. Результаты скрининга новорожденного могут дать ключ к аномальным неврологическим симптомам у ребенка.

Важным компонентом неврологического анамнеза является осмотр (см. главы 20–26 и 28). Тщательная оценка социализации, речи, когнитивных и моторных навыков ребенка необходима для того, чтобы отличить нормальное развитие от изолированного/глобального (в ≥2 областях) отставания в развитии. Статическая задержка развития с рождения предполагает врожденную/в/утробную/перинатальную причину, а потеря навыков (регресс) с течением времени указывает на лежащее в основе дегенеративное заболевание ЦНС, напр. врожденное нарушение метаболизма. Весьма различается способность родителей вспомнить точное поэтапное развитие своего ребенка. Зачастую требуется запросить старые фотографии ребенка/просмотреть мед. карту, в которой, возможно, были добросовестно записаны эти этапы. Как правило, родители знают о проблемах в развитии своего ребенка, врач должен проявлять соответствующую обеспокоенность. В табл. 608.1 указаны верхние границы нормы для конкретных этапов развития. Глава 28 включает всесторонний обзор скрининговых тестов на развитие и их интерпретацию.

Таблица 608.1. Схема скрининга задержки развития: верхний диапазон