Глава 5. Аномальные маточные кровотечения у детей и подростков

Аномальные маточные кровотечения (АМК) — патологические кровотечения, обусловленные функциональными или структурными изменениями эндо- и миометрия у девочек-подростков с возраста менархе до 17 лет включительно. Трудности ведения больных с АМК обусловлены психологическими и физиологическими особенностями детского организма в периоде полового созревания, увеличением частоты гинекологических и экстрагенитальных заболеваний, при которых АМК у подростков является одним из клинических проявлений.

Частота АМК у детей в структуре гинекологических заболеваний детского и подросткового возраста колеблется от 10 до 37,3%. Свыше 50% всех обращений девочек-подростков к гинекологу составляют маточные кровотечения пубертатного периода. Почти 95% всех влагалищных кровотечений пубертатного периода обусловлено АМК. Наиболее часто АМК возникают у девочек-подростков в течение первых трех лет после менархе.

Наиболее тяжелые осложнения аномальных маточных крово­те­чений — синдром острой кровопотери, который редко приводит к летальным исходам у соматически здоровых девочек. Анемический синдром также является осложнением, выраженность которого определяется обильностью АМК и его длительностью. Летальность у девочек-подростков с АМК чаще всего обусловлена острыми полиорганными нарушениями в результате тяжелой анемии и гиповолемии, осложнениями переливания крови и ее компонентов, развитием необратимых системных нарушений на фоне хронической железодефицитной анемии у девочек с длительными и рецидивирующими маточными кровотечениями.

Доказательные данные о профилактике маточных кровотечений у детей и подростков отсутствуют. В целях предупреждения развития аномальных маточных кровотечений целесообразно выделение групп девочек-подростков, имеющих риск длительного сохранения ановуляторных менструальных циклов.

В их числе:

• девочки, менструации у которых появились в возрасте до 10 лет и после 13 лет;
• девочки с геморрагическими событиями в личном и семейном анамнезе;
• подростки, имеющие воспалительные заболевания органов малого таза, ротоглотки, нарушения питания (нервная или психогенная анорексия, булимия, резкое снижение массы тела), заболевания щитовидной железы, чаще со снижением ее функции, хронические системные заболевания;
• подростки, находящиеся в сильном психическом стрессе либо пережившие его;
• подростки, профессионально занимающиеся спортом, особенно в течение первых лет с менархе.

До 2009 г. при определении типа маточного кровотечения у девочек-подростков учитывались клинические особенности маточных кровотечений, обозначаемые как полименорея, метроррагия и менометроррагия.

В 2009 г. члены Международной федерации акушеров-гинекологов (FIGO, International Federation of Obstetricians and Gynecologists) утвердили термин «аномальные маточные кровотечения», подразумевающий любое маточное кровотечение, не отвечающее возрастным параметрам нормальной менструации. Практическая целесообразность термина обеспечила принятие его к использованию экспертами ВОЗ, Американского общества репродуктивной медицины (ASRM, American Society for Reproductive Medicine), Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE, The European Society of Human Reproduction and Embryology) и др.

Отдельно отметим, что к аномальным маточным кровотечениям относятся кровотечения из тела и шейки матки, при этом кровотечения из влагалища и вульвы к АМК не относятся.

В соответствии с классификацией при определении типа АМК у девочек-подростков (так же как у женщин репродуктивного возраста) учитываются клинические особенности и причина его возникновения.

Острое АМК — эпизод обильного кровотечения, требующий медицинского вмешательства, в том числе хирургического, с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Острое АМК может возникнуть на фоне давно существующего хронического АМК или возникнуть остро и никогда не встречаться ранее. К острому маточному кровотечению следует относить и тяжелое менструальное кровотечение (heavy menstrual bleeding), подразумевающее более обильную по объему или длительности менструацию. Основные компоненты тяжелого маточного кровотечения — физический, эмоциональный, социальный и материальный дискомфорт пациентки. При этом анемия не является обязательным критерием тяжелого маточного кровотечения. Тяжелое маточное кровотечение у подростков, как правило, возникает на фоне задержки менструации до 2–3 мес, проявляется быстрым нарастанием интенсивности кровяных выделений, приводящих к выраженным гемодинамическим нарушениям. Часто в повседневной практике врачи сталкиваются с проблемой обильных менструальных кровотечений, когда пациентка и ее родители не могут адекватно оценить степень кровопотери.

Хроническое АМК — аномальное по объему, регулярности и (или) частоте кровотечение, которое наблюдается в течение последних 6 менструальных циклов. Эту категорию АМК причисляют к нерегулярным (irregular menstrual bleeding) и длительным менструальным кровотечениям (prolonged menstrual bleeding). Хроническое АМК, как правило, не требует незамедлительного врачебного вмешательства.

Этиологические факторы, обусловленные патологией матки.

• Связанные с беременностью (самопроизвольное и медикаментозное прерывание беременности, плацентарный полип, остатки плодного яйца, врастание плаценты, трофобластическая болезнь, нарушенная эктопическая беременность).
• Заболевания шейки матки (эндометриоз шейки, цервицит, полип эндоцервикса, рак шейки матки и другие новообразования шейки матки, лейомиома матки с шеечным расположением узла).
• Заболевания тела матки (лейо-, ангио-, фибромиома матки, полип эндометрия, аденомиоз, узловая форма эндометриоза матки, гиперпластические процессы эндометрия и рак эндометрия, саркома тела матки, генитальный туберкулез, артериовенозная аномалия матки).
• Дисфункция эндометрия, в том числе овуляторные кровотечения, кровотечения на фоне хронического эндометрита, кровотечения при повышенном уровне секреции эндометрием вазоконстрикторов (ПГ-F2-α и эндотелина-1) и факторов тканевого тромбообразования либо при пониженной секреции эндометрием вазодилятаторов (ПГ-I2 и ПГ-E2) и активаторов плазминогена. Кровотечение поддерживается повышенным образованием простагландинов в длительно пролиферирующем эндометрии. Продолжительность и обильность кровотечений могут быть обусловлены недостаточной вазоконстрикцией сосудов, вторичными нарушениями в свертывающей системе крови, нарушениями процессов регенерации эндометрия, неполноценной десквамацией морфологически измененного эндометрия.