Глава 16. Травмы и насильственные действия против девочек и подростков. Аспекты домашнего насилия

Специалисты по гинекологии детей и подростков, как правило, имеют дело с последствиями механической травмы, связанной со случайным падением, автомобильной аварией или сексуальным насилием (чаще это различные варианты воздействия тупыми предметами) (табл. 16.1).

Таблица 16.1. Классификация травм

Сексуальное насилие определяется как любой сексуальный акт, совершенный одним лицом в отношении другого без его согласия, и может включать оральный контакт с половыми органами, вагинальное/анальное проникновение с инородными предметами или без них. Может быть задействовано применение силы или угроза ее использования, а также возможны ситуации, при которых человек не в состоянии дать согласие из-за возраста, умственных и физических способностей или при нарушениях, вызванных наркотическими веществами и алкоголем.

Травма половых органов у девочек встречается чаще, чем у мальчиков. В 2009 г. было зарегистрировано 67 000 подтвержденных случаев сексуального насилия, большинство из которых происходило в отношении подростков. В 2008 г. по данным общенационального опроса известно о 164 240 изнасилованиях и сексуальных посягательствах среди девушек в возрасте от 12 лет и старше, а также 39 590 случаях среди юношей аналогичного возраста. Примерно 19% подростков подвергались сексуальным домогательствам со стороны незнакомых людей через интернет. Более 40% насильников и их жертв в подростковом возрасте сообщили об употреблении алкоголя или наркотических средств непосредственно перед сексуальным насилием.

Травматизация девочек возможна вследствие анатомо-физиологических особенностей:

• топографическая особенность вульвы и промежности в виде выдвинутости кпереди, открытости за счет некоторого выступания лонного сочленения и, следовательно, большей подверженности механическим воздействиям;
• недостаточная выраженность подкожной жировой клетчатки, которая у взрослых женщин способна амортизировать механические нагрузки, удары;
• рыхлое соединение покровного эпителия с подлежащими тканями, благоприятствующее легкому возникновению и быстрому распространению гематом, а также обширной отслойке тканей под воздействием смещающих усилий;
• тонкий эпидермальный пласт, который у девочек плохо выполняет задачу механической защиты, легко осадняется, слущивается, становясь входными воротами для инфекции.

Частой причиной травматизма в детском возрасте становятся повышенная подвижность, непослушание и отсутствие надлежащего присмотра со стороны взрослых.

Алгоритм лечебных мероприятий при травме наружных половых органов.

• Ориентировочный осмотр девочки, ее промежности, вульвы, наружных половых частей (рис. 16.1).
• В зависимости от возраста, типа высшей нервной деятельности и обстоятельств травмы решается вопрос о необходимости обезболивания, его вида, о введении противостолбнячной сыворотки.
• Туалет области, окружающей рану. Оценка обширности повреждений.
• Отграничение раны стерильным бельем.
• Обработка раны (орошение) раствором нитрофурала (Фура­ци­лина^♠) или водорода пероксидом (Перекисью водорода^♠).
• Удаление сгустков крови и нежизнеспособных тканей.
• Обеспечение гемостаза (лигирование, прошивание ad mass, тампонирование и др.).
• Восстановление целостности пораженных участков, при необходимости дренирование.
• Послеоперационное ведение раны: тампонирование с применением гемостатической губки; при паренхиматозном кровотечении можно использовать Тахокомб^♠, железа полиакрилат (Феракрил^♠); открытое или под аэрозольной пленкой дозированное применение физических методов воздействия на рану, применение средств, способствующих пролиферации тканей.
• Реабилитация: недопущение избыточного рубцевания, ведение и ликвидация свищей, восстановление функции соседних органов; психокоррекция.

Рис. 16.1. Алгоритм проведения исследования при травмах гениталий. УЗИ ОМТ — ультразвуковое исследование органов малого таза

При невозможности оценить размер и характер повреждения осмотр (включая вагиноскопию) девочки с травмой половых органов и обработка раны проводятся в малой операционной под общим обезболиванием. Общее обезболивание обязательно при необходимости хирургического вмешательства и при обширных повреждениях, а у маленьких девочек независимо от размеров раны. У старших девочек (старше 11–12 лет) при условии небольших и неглубоких повреждений можно ограничиться местной инфильтрационной анестезией или назначением анальгетиков.

Как правило, раны половых органов у девочек поверхностные, а травме гениталий сопутствует первичное инфицирование. Поэтому первичная хирургическая обработка не требует иссечения краев и дна раны.

Туалет кожи, вульвы и промежности, удаление волос проводят, прикрыв рану стерильным материалом. После этого рану отграничивают стерильным полотенцем, орошают стерильными индифферентными (изотонический раствор натрия хлорида) или бактерицидными [нитрофурал (Фурацилин^♠), хлоргексидин] растворами, удаляют сгустки крови. Затем ушивают рану, тщательно соблюдая топографию.