На сегодняшний день во всем мире общей тенденцией сексуальной жизни является снижение возрастного сексуального дебюта. По данным разных авторов, средний возраст начала половых отношений для девушек-подростков составляет — 14,7–16,1 лет [2, 6, 7, 12, 13, 15, 18, 23]. Наряду с этим следует учитывать факт приемлемости для значительной части молодежи (более 50%) добрачных сексуальных связей и сожительства. Рост подростковой сексуальности сопровождается не только ростом числа заболеваний, передающихся половым путем, но и увеличением числа незапланированных зачатий и беременностей. Так, подавляющее число беременностей являются нежелательными и в 75% случаев заканчиваются абортом. Обращает на себя внимание и тот факт, что часть девочек-подростков (13%) перенесли более одного аборта. Нежеланная беременность у живущих половой жизнью подростков и молодых женщин продолжает оставаться в ряду основных проблем общественного здравоохранения, в том числе и в Российской Федерации. Поведение девушек-подростков характеризуется следующими особенностями:
- ранним началом половой жизни;
- нерегулярной половой жизнью;
- нерегулярными менструациями (до 25%);
- недостаточным сексуальным образованием;
- страхом обнаружения средств контрацепции родителями или близкими;
- выбором контрацептива по совету друзей;
- высоким риском заражения ИППП;
- наличием нескольких половых партнеров, частой их сменой.
Несмотря на то, что подростковая сексуальность во многих случаях бывает безответственной, в последнее время наблюдается тенденция незначительного повышения контрацептивной культуры. Этому способствует консультирование молодежи в области контрацепции, сексуального образования и сохранения репродуктивного здоровья подростков. Ключевым компонентом визита является целенаправленное сексуальное просвещение (профилактика заболеваний, передающихся половым путем, первого аборта и непланируемых первых родов), консультирование подростков по вопросам контрацепции. Применение контрацепции у подростков отчасти избавляет от таких последствий, как ранняя и нежелательная беременность, аборт, опасности инфицирования инфекциями, передающимися преимущественно половым путем, следовательно, является одним из путей сохранения репродуктивного здоровья. Подростковый возраст часто является временем, когда молодые люди экспериментируют. Социальная значимость здоровья подростков обусловлена тем, что они являются репродуктивным, интеллектуальным, экономическим, социальным, политическим и культурным резервом общества.
Требования к методам контрацепции многогранны и требуют серьезного и индивидуального подхода, особенно с учетом подросткового возраста. Учитываются преимущества и недостатки методов: простота применения, доступность и удобство; финансовая составляющая; приемлемость в зависимости от возраста и состояния здоровья девушек-подростков; безопасность и безвредность как для самого организма в целом, так и для будущего потомства; наличие протективного эффекта; восстановление фертильности после отмены метода контрацепции (беременность должна наступить через 2–3 менструальных цикла); низкая частота развития побочных реакций; наличие дополнительных неконтрацептивных свойств (например, лечение дисменореи, акне, себореи и т.д.). В качестве немаловажных факторов при выборе методов контрацепции можно отметить наличие возможности защиты от инфекций, передающихся преимущественно половым путем, подростки должны быть уверены в высокой эффективности контрацептивов для психоэмоционального спокойствия и уверенности в сохранении своего репродуктивного здоровья.
В условиях практики важно установить взаимопонимание с подростком и обеспечить атмосферу конфиденциальности, предоставить квалифицированную информацию о каждом методе. Открытая интерактивная дискуссия о здоровой сексуальности и профилактике беременности и инфекций, передающихся половым путем, является основной частью консультирования подростков [25]. Важно установить прямые доверительные отношения как с подростком, так и с его родителями, подробно изучить историю болезни, расспросить об успеваемости в школе, семейной жизни и поведении. Сбор истории должен включать вопросы для оценки медицинских противопоказаний к гормональным методам и выявления факторов образа жизни, которые могут повлиять на соблюдение контрацепции. Следует измерить кровяное давление, вес и рост, а также ИМТ. Нужно обязательно оценить личное мнение подростка, убедиться, что он понимает риски и преимущества различных методов контрацепции, получить его официальное согласие.
Ниже приводится ряд вопросов, которые следует задать подросткам, выбирающим средство контрацепции.
- Какой метод вы использовали раньше? Что вас беспокоит в связи с этим методом?
- Есть ли у вас друзья, которые использовали этот метод? Каков был их опыт?
- Были ли у них проблемы? Как вы думаете, сможете ли вы эффективно использовать этот метод?
- Были ли у вас когда-нибудь проблемы с весом? Вы когда-нибудь сидели на диете?
- Поддерживает ли ваш партнер этот метод или выступает против него?
- Что она слышала о различных методах? Что ее беспокоит?
- Какие методы, по ее мнению, она может использовать с уверенностью?
- У вас есть какие-нибудь вопросы, на которые нужны ответы?
Поощряется открытый диалог совместно с родителями подростка, хотя он может чувствовать себя дискомфортно, делясь информацией о контроле над рождаемостью со своими родителями. В нестабильных ситуациях врач должен предложить стать посредником, чтобы помочь обеим сторонам прийти к решению, касающемуся ответственной сексуальности. У каждого медицинского работника свой собственный стиль общения, но полезно сопереживать и понимать естественную заботу родителей о здоровье их дочери. Кроме того, врач может обсудить с родителями проблемы, с которыми сталкиваются подростки, такие как сообщения о сексуальности и трудности установления здоровых отношений. Родителей следует поздравить за правильное воспитание дочери, которая ответственно относится к контрацепции (вместо того, чтобы случайно забеременеть, как это часто бывает с ее сверстницами). Такой семейный консилиум, подкрепленный авторитетным врачебным мнением, поможет найти решение, устраивающее все стороны. Среди препятствий для обращения за контрацепцией — страх перед обследованием органов малого таза и неправильные представления о побочных эффектах гормональных методов контрацепции [26]. Для начала гормональной контрацепции у подростков гинекологическое обследование не требуется [27]. Следует обсудить важность последовательного применения с акцентом на частоту неудач и риск беременности. Эффективность контрацепции — это показатель вероятности наступления беременности в заданный промежуток времени при использовании этого метода. Статистическая эффективность и (или) частота неудач контрацептивных методов выражается индексом Перля, который описывает общее количество незапланированных беременностей, приходящихся на 100 женщин, использующих данный метод контрацепции в течение года.