История болезни — важнейшая составляющая лечебно-диагностического процесса. Полноценное и правильное ее ведение — одна из важнейших обязанностей врача-ортодонта. Всестороннее комплексное обследование пациентов с зубочелюстными аномалиями и мониторинг происходящих изменений в зубочелюстной системе при ортодонтическом лечении — основа и залог успешного ортодонтического лечения. Данные комплексной диагностики должны быть отражены в медицинской документации. На протяжении многих лет, с момента выделения ортодонтии в отдельную врачебную специальность, одной из проблем для врачей-ортодонтов являлось отсутствие специализированной амбулаторной карты ортодонтического пациента. Существующая форма амбулаторной карты стоматологического больного (форма 043/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения») не соответствовала требованиям и специфике ортодонтического приема: отсутствие граф для внесения данных клинического осмотра, результатов проведения антропометрических, рентгенологических, функциональных методов исследования. В целях совершенствования оказания ортодонтической помощи населению и унификации диагностического процесса кафедрой ортодонтии и детского протезирования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (МГМСУ) в 1998 г. была разработана медицинская карта ортодонтического пациента, а в 2014 г. этот медицинский документ был утвержден приказом Минздрава России № 834. Данная форма медицинской карты является диагностическим алгоритмом и навигатором для врача-ортодонта, позволяющим систематизировать всестороннюю базу данных для каждого пациента, учесть все нюансы при постановке диагноза и составлении плана комплексной стоматологической реабилитации пациента. Новая форма медицинской карты ортодонтического пациента направлена на оптимизацию диагностической и лечебно-профилактической работы врача-ортодонта.
На сегодняшний день, учитывая требования современности — внедрение в практику современных технологий диагностики и лечения, а также цифровизацию здравоохранения в целом, на кафедре ортодонтии МГМСУ разработана компьютеризированная версия медицинской карты ортодонтического пациента, что значительно сокращает трудозатраты врача на оформление медицинской карты, позволяет архивировать большое количество данных о пациенте, систематизировать и унифицировать введенную информацию. Применение компьютерных технологий в сочетании с данными медицинской карты повышает эффективность при планировании ортодонтического лечения. Сегодня медицинская карта является важным элементом медицинской информационной системы. Применение методов интеллектуального анализа данных (нейронные сети, машинное обучение) создает условия для автоматизации процесса заполнения медицинской карты и интерпретации получаемых результатов.