Студент _______________ гр. ___________
Сестринская история стационарного больного № 246 (карта сестринского наблюдения)
Наименование лечебного учреждения: Светлогорская ЦРБ.
Дата и время поступления: 10 апреля 2020 г. 16:00.
Дата и время выписки: 24 апреля 2020 г.
Кем направлен больной: доставлена машиной скорой помощи в сопровождении мужа.
Направлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет (подчеркнуть), через 2 ч после начала заболевания, получения травмы.
Госпитализирован в плановом порядке: да, нет (подчеркнуть).
Виды транспортировки: на каталке, на кресле-каталке, может идти (подчеркнуть).
Отделение — 1-е хирургическое, палата — № 6.
Переведен в отделение ________________________. Проведено койко-дней 14.
Ф.И.О. Корикова Елена Владиславовна.
Пол женский, возраст 45 лет (полных лет, для детей до 1 года — месяцев, до 1 мес — дней).
Место работы, должность: детский сад № 17, методист.
Профессиональные вредности: да, нет (подчеркнуть), указать, какие _____________.
Для инвалидов род и группа инвалидности: ____________________________.
Постоянное место жительства (телефон): г. Светлогорск, ул. Солнцева д. 5, кв. 12, телефон 7-71-77, прописана там же (вписать адрес, указав для приезжих область, район, населенный пункт, адрес и телефон родственников).
Семья / близкие люди: муж, двое детей-школьников.
Аллергологический анамнез: лекарственные препараты отрицает.
Пищевые аллергены: отрицает, другое ___________________________.
Побочное действие лекарств: отрицает (название препарата, характер побочного действия).
Эпидемиологический анамнез: без особенностей (контакт с инфекционными больными, выезд за пределы города или государства, гемотрансфузия, инъекции, оперативные вмешательства за последние 6 мес).
Врачебный диагноз при поступлении: обострение хронического холецистита. Холестаз? 22.04. Хронический калькулезный холецистит.
Сестринские диагнозы при поступлении: сильная боль в правом подреберье с иррадиацией в спину, беспокойство по поводу госпитализации, риск обострений, измененное питание.
СУБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
Анамнез болезни
1. Причина обращения, самооценка состояния: нестерпимые боли в правом подреберье с иррадиацией в спину.
2. Отношение к болезни: адекватное, отрицание, недооценка тяжести состояния, преувеличение тяжести состояния, уход в болезнь.
3. Мотивация к выздоровлению (есть, слабая, нет).
4. Ожидаемый результат: прекращение болей.
5. Отношение к процедурам: адекватное, неадекватное.
6. Источники информации: пациент, семья, медицинские документы, друзья, медицинский персонал и другие источники.
7. Жалобы пациента в настоящий момент: сильные боли в правом подреберье, тошнота.
8. Дата заболевания (обострения): 10 апреля 2020 г. Причина — прием жирной пищи. Подобные приступы имели место в прошлом году (последовательность появления симптомов, их динамика, интенсивность, локализация болей).
Считает себя больной 2 года, когда стала ощущать дискомфорт после приема жирной и острой пищи (при хроническом течении: давность заболевания, частота и продолжительность обострений).
9. Что провоцирует ухудшение — масляная и жирная пища, переедание.
10. Что облегчает состояние (лекарственные препараты, физиотерапевтические методы и др.) — проходит самостоятельно, лекарственные препараты не принимала до настоящего приступа.
11. Как влияет болезнь на образ жизни больного — ограничения в еде во время обострений.
Анамнез жизни
1. Условия роста и развития пациента — в благополучной семье с двумя детьми, в благоустроенном загородном доме. Отец — военнослужащий, мать — домохозяйка.
2. Окружающая среда — близость вредных производств, автостоянок, автомагистралей, автомобильные выбросы.
3. Перенесенные заболевания, операции — детские инфекции.
4. Сексуальная жизнь (возраст, контрацепция, проблемы) — с 20 лет, контрацептивы не использует.
5. Гинекологический анамнез — менструации с 12 лет, регулярные, установились через год, по 3–5 дней без боли, последние 6 мес обильные, последняя менструация 28 марта, гинекологический осмотр был 8 мес назад (последний осмотр гинекологом, начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день). Беременностей 3, 2 родов, дети-школьники, 1 мед. аборт без осложнений (количество беременностей, аборты, выкидыши; менопауза).
6. Особенности питания (предпочтение) — диеты не соблюдает, любит мясные блюда.
7. Вредные привычки (курит, со скольких лет, сколько штук в день, употребление алкоголя, наркотиков) — отрицает.
8. Духовный статус (культура, верования, развлечения, отдых, моральные ценности) — верующая, любит вышивать.
9. Социальный статус (роль в семье, на работе, в школе, финансовое положение) — материально обеспеченная семья, за счет мужа.
10. Наследственность (наличие у кровных родственников следующих заболеваний — подчеркнуть) — диабет, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, инсульт, ожирение, туберкулез, психические заболевания и др. Гипертоническая болезнь у отца, умер в 58 лет от инсульта, ожирение у бабушки по отцовской линии.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (нужное подчеркнуть)
1. Сознание: ясное, спутанное (заторможенное, оглушенное, сопор, отсутствует).