Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Глава 2. Нейрофизиологическая диагностика повреждений лицевого нерва

В.Н. Киселев

Тактика лечения пациента с нейропатией лицевого нерва (ЛН) напрямую зависит от выраженности ее клинических проявлений и определения возможности его естественного восстановления. Существующие классификации нейропатии лицевого нерва позволяют судить о выраженности симптомов, однако не дают представления о типе повреждения нерва и прогнозе восстановления его функции. С этой целью применяются диагностические нейрофизиологические методы.

Они позволяют не только оценить степень выраженности нейропатии лицевого нерва, но и установить ее тип (миелинопатия или аксональное повреждение), определить локализацию поражения (интра- или экстракраниальную), а также количественно сравнить выраженность функциональных нарушений пораженной и здоровой сторон. Полученные данные позволяют дать не только объективную картину выраженности и определить тип невропатии, но и спрогнозировать возможность восстановления ЛН, а также выбрать оптимальную тактику лечения [6].

Существуют следующие виды нейрофизиологического исследования ЛН [3, 4]:

  • стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) ЛН;
  • исследование мигательного рефлекса;
  • игольчатая миография (ЭМГ) мимических мышц;
  • диагностическая транскраниальная магнитная стимуляция.

В зависимости от изменений, выявляемых при нейрофизиологическом исследовании, выделают типы и степени выраженности нейропатии [1]:

  • Миелинопатия: нарушение целостности только миелиновой оболочки.
  • Аксонопатия:
    • частичная — частичное повреждение аксонов и миелина;
    • полная — тотальное повреждение аксонов.

Стимуляционная электронейромиография

При электрической стимуляции ЛН в норме регистрируется М-ответ от мимических мышц (наиболее часто от круговой мышцы глаза — m. orbicularis оculi или от лобной, носовой и круговой мышцы рта — m. frontalis, m. nasalis и m. orbicularis oris). Основными анализируемыми параметрами являются амплитуда М-ответа и его дистальная латентность. Обычно исследование проводят слева и справа для сравнения показателей пораженной и здоровой сторон, разница между которыми выражается в процентах (рис. 14).

Рис. 14. Нормальный М-ответ от круговой мышцы рта (m. orbicularis oris) при стимуляции лицевого нерва (фото из архива автора)

Увеличение дистальной латентности М-ответа свидетельствует о наличии миелинопатии в экстракраниальной части ЛН, снижение амплитуды М-ответа — о частичном аксональном повреждении, а отсутствие ответа — о полном перерыве (рис. 15).

Стоит учитывать, что даже при полном аксональном поражении ЛН первые несколько суток амплитуда М-ответа может быть нормальной, что нужно учитывать при проведении исследования.

Рис. 15. Аксональное повреждение лицевого нерва: А — частичное слева; Б — полное справа (фото из архива автора)

Исследование мигательного рефлекса

При стимуляции I ветви тройничного нерва в области надбровной дуги регистрируют М-ответ круговой мышцы глаза (m. orbicularis oculi) с ипси- и контрлатеральной стороны, что обеспечивается рефлекторной дугой: моносинаптической — в случае ответа R1, и полисинаптической — при ответе R2 (рис. 16).

Рис. 16. Мигательный рефлекс в норме (фото из архива автора)

При увеличении латентности можно говорить о наличии миелинопатии, при отсутствии ответов или значимом снижении их амплитуды — об аксональном поражении (рис. 17 и 18).

Рис. 17. Увеличение латентности ответов R1 и R2 слева при миелинопатии лицевого нерва (фото из архива автора)

Рис. 18. Отсутствие R1 и R2 ответов справа при полном аксональном поражении лицевого нерва (фото из архива автора)

С учетом того, что отклонения при исследовании мигательного рефлекса могут регистрироваться как при интра-, так и при экстракраниальном поражении ЛН, уточнение локализации повреждения требует сопоставления данных с результатами стимуляционной ЭНМГ ЛН.

Игольчатая миография

При аксональном повреждении ЛН в мимических мышцах возникают признаки денервационно-реиннервационных изменений — появляется спонтанная активность, увеличиваются амплитуда и длительность потенциалов двигательных единиц (ПДЕ). Первую неделю после возникновения аксонального повреждения ЛН спонтанная активность обычно не регистрируется. Через 7–10 дней появляется спонтанная активность: потенциалы фибрилляций и положительные острые волны. Еще через 3–4 нед при частичном аксональном повреждении ПДЕ начинают увеличивать свою амплитуду и длительность, что отражает начало реиннервационного процесса за счет коллатерального спрутинга. В случае же полного аксонального повреждения ПДЕ отсутствуют. Необратимое жировое перерождение мышцы на фоне длительной (более 1,5 лет) полной денервации проявляется отсутствием как спонтанной активности, так и ПДЕ. Кроме того, игольчатая ЭМГ может использоваться для выявления ранних признаков реиннервации после полного аксонального поражения.

Транскраниальная магнитная стимуляция

При проведении стимуляционной ЭНМГ оценка функционального состояния ЛН в интракраниальной части затруднительна. Данная задача может быть решена при использовании диагностической транскраниальной магнитной стимуляции. Магнитный стимул подается на зону М1 моторной зоны коры, регистрируется М-ответ мимических мышц контрлатеральной стороны и оценивается амплитуда ответа и его латентность. При миелинопатии увеличивается латентность М-ответа, а при аксональном поражении — снижается его амплитуда. Сопоставление данных стимуляционной ЭНМГ и диагностической транскраниальной магнитной стимуляции позволяет определить интра- или экстракраниальную локализацию поражения ЛН.

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Глава 2. Нейрофизиологическая диагностика повреждений лицевого нерва
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Оглавление

Данный блок поддерживает скрол*