Ревизия. Брюшинный отдел малого таза

Малый таз — это часть тела человека, которая ограничена тазовыми костями, крестцом, копчиком и содержит в себе конечные отделы желудочно-кишечного тракта, мочевых путей и половые органы. Существует несколько отделов малого таза: брюшинный, подбрюшинный и подкожный. Брюшинный отдел малого таза является частью брюшной полости, начинающейся ниже уровня мыса крестца, и легко визуализируется в процессе лапароскопических операций. Подбрюшинный отдел содержит пространства и структуры, которые расположены между брюшиной и мышцами, поднимающими задний проход. Знание сравнительно несложных топографо-анатомических взаимоотношений структур подбрюшинного отдела малого таза позволяет хирургу чувствовать уверенность при выполнении практически любых гинекологических и онкогинекологических операций. Подкожный отдел малого таза расположен между мышцами, поднимающими задний проход, и кожей, в большинстве случаев не является объектом лапароскопических вмешательств [16].

При ревизии, выполненной сразу после установки операционного стола в положение Тренделенбурга и бережного смещения петель кишечника в верхние отделы брюшной полости, появляется возможность оценить органы малого таза, покрытые глянцевой брюшиной (рис. 3).

Условно брюшина разделяется на висцеральную, покрывающую органы, и париетальную, выстилающую стенки брюшной полости. Через нее можно визуализировать забрюшинно расположенные кровеносные сосуды разного калибра, мышцы стенки таза и мочеточники.

Брюшина состоит из однослойного эпителия — мезотелия, под которым расположена базальная мембрана и соединительнотканная строма. Одной из функций брюшины является обеспечение скольжения перистальтирующих петель кишечника. При повреждении мезотелиального слоя (механическое — при хирургических вмешательствах, воспалительное — при перитонитах различной этиологии, пролиферативное — при

Рис. 3. Нормальные анатомические соотношения органов малого таза: 1 — тело матки; 2 — левая круглая связка матки; 3 — левая маточная труба; 4 — прямая кишка; 5 — мочевой пузырь; 6 — передний листок широкой связки матки; 7 — левая воронко-тазовая связка; 8 — правая наружная подвздошная вена; 9 — проекция левого параректального пространства; 10 — фимбриальный отдел левой маточной трубы

карциноматозе) обнажается строма брюшины с кровеносными и лимфатическими сосудами. Это стимулирует запуск каскада патологических процессов, результатом которых является формирование спаек. В ряде случаев для доступа к органам малого таза требуется проделать значительную работу по разделению сращений, формирующихся после перенесенных операций, особенно выполненных с применением открытого доступа (рис. 4). Эти манипуляции лучше всего выполнять с применением механической энергии, правильный слой для работы инструментом при этом обычно хорошо визуализируется за счет экспозиции и работы углекислого газа. Поскольку спайки в большинстве случаев не содержат сколько-нибудь существенных кровеносных сосудов, их рассечение обычно протекает бескровно и не требует применения коагуляции.

На анатомических особенностях органов малого таза, расположенных интраперитонеально (см. рис. 3), предлагаем остановиться несколько подробнее, прежде чем приступить к иллюстрации хирургического вмешательства.

Матка — полый мышечный орган. В ней выделяют тело, дно и шейку. Через цервикальный канал полость матки сообщается с полостью

Рис. 4. Спайки большого сальника и париетальной брюшины. Благодаря экспозиции и карбоксиперитонеуму четко виден слой, по которому планируется рассечение спаек

влагалища. Тело матки может быть отклонено кпереди (положение anteversio) или кзади (retroversio). Париетальная брюшина покрывает тело матки до уровня шейки, латеральнее органа формируя листки широкой связки матки.

Преобладающим структурным элементом стенок матки являются гладкомышечные волокна, разнонаправленные в различных отделах и слоях органа. Слизистая оболочка матки — эндометрий — железистый эпителий, в котором происходят структурные и функциональные изменения во время различных фаз менструального цикла и беременности. С точки зрения функциональной анатомии, шейка и тело матки являются единым органом, просвет которого выстлан эпителиальной тканью со схожими морфологическими характеристиками, поэтому большинство патологических процессов этих локализаций имеют единые или близкие патогенетические механизмы. Ранее при миомах матки и других патологических процессах хирурги часто применяли супрацервикальную гистерэктомию, или надвлагалищную ампутацию матки. При проведении исследований было показано, что выполнение такой операции может привести к ухудшению качества жизни пациенток, а также является фактором риска развития патологических процессов в шейке матки [17]. В настоящее время надвлагалищная ампутация матки применяется крайне редко.

Продолжим ревизию органов малого таза перед началом основных этапов запланированного хирургического вмешательства. Для этого потребуются манипуляции с применением лапароскопических инструментов.

В области углов от тела матки отходят круглые связки матки, маточные трубы и собственные связки яичников (рис. 5). На иллюстрации видно, что ассистент при помощи манипулятора произвел тракцию маточной трубы, создав экспозицию, позволяющую оценить состояние левого яичника, заднего листка широкой маточной связки, брюшины яичниковой ямки. Через блестящую поверхность париетальной брюшины просвечивают магистральные сосуды таза и мочеточник.

Рис. 5. Ревизия органов малого таза с применением лапароскопического манипулятора: 1 — тело матки; 2 — правая маточная труба; 3 — правая круглая маточная связка; 4 — правый яичник; 5 — правая воронко-тазовая связка; 6 — правый мочеточник; 7 — правая наружная подвздошная вена; 8 — правая наружная подвздошная артерия; 9 — правая собственная связка яичника; 10 — прямая кишка; 11 — мочевой пузырь; 12 — правое параректальное пространство

В области перешейка к матке прикрепляются волокна крестцово-маточных и кардинальных связок (рис. 6). На изображении выполнены захват тела матки и тракция ее кпереди при помощи лапароскопического инструмента. При этом становится доступна ревизии задняя поверхность матки с листками широкой связки, волокнами крестцово-маточных связок, а также ректовагинальный брюшинный карман. Этот этап ревизии несколько облегчается использованием маточного манипулятора, но его применение может быть ограничено при ряде заболеваний, например злокачественных новообразованиях матки и шейки матки. Несмотря на то что у таких пациенток не доказано негативное влияние маточного манипулятора на отдаленные результаты лечения, мы предпочитаем отказаться от использования этого инструмента, допуская повышение риска диссеминации опухолевых клеток.