После наложения карбоксиперитонеума с давлением в брюшной полости 12–15 мм рт.ст. и установки первого троакара хирург вводит видеокамеру в брюшную полость. Чаще мы используем 10-миллиметровый лапароскоп с 30-градусной оптикой. Необходимость управлять углом среза камеры требует несколько большего участия в операции со стороны ассистента, чем при использовании 0-градусной оптики, но при достаточных навыках позволяет обеспечивать более эффективную визуализацию и обзор.
При расстановке троакаров для манипуляторов следует учитывать расположение крупных сосудов брюшной стенки (a. epigastrica superficialis), повреждение которых может привести к обильному, хотя и не опасному для жизни кровотечению. Кровоснабжение различных отделов передней брюшной стенки осуществляется за счет нижней надчревной артерии (ветвь наружной подвздошной артерии), проходящей через паховую область к пупку, где она анастомозирует с верхней надчревной артерией. Поверхностные вены, сопровождающие артерии, образуют в подкожной клетчатке многочисленные анастомозы. Введение троакаров осуществляется в малососудистых зонах под контролем видеокамеры, введенной в брюшную полость. При выполнении лапароскопических операций на органах малого таза расстановка троакаров должна обеспечивать оптимальный угол между рабочими частями инструментов.
В большинстве случаев используют три троакара для манипуляторов, установленных в подвздошных областях и по срединной линии примерно на середине расстояния между проекцией лобкового симфиза и пупком. Левый и центральный инструменты хирург использует для выполнения запланированных манипуляций. Инструмент, введенный через троакар в правой подвздошной области, ассистент использует для создания экспозиции. Такая расстановка троакаров обеспечивает возможность выполнения любых вмешательств на органах малого таза с соблюдением оптимальных эргономических характеристик хирургической бригады, позволяющих сохранять работоспособность на протяжении длительного времени. При необходимости выполнения манипуляций в верхних отделах брюшной полости (например, поясничная лимфодиссекция) возможна установка дополнительного троакара в надлобковой области по срединной линии, куда перемещают видеокамеру.
Чаще всего мы используем 5-миллиметровые троакары, позволяющие вводить в брюшную полость большинство лапароскопических манипуляторов, а также при необходимости иглы и шовный материал. Троакары большего диаметра используем при необходимости морцелляции препаратов. После удаления троакаров диаметром более 5 мм из брюшной полости (после завершения основных этапов хирургического вмешательства) требуется наложение одного или нескольких швов с применением скорняжной иглы. Ушиванию подлежат листки апоневроза и париетальная брюшина, это является достаточной профилактикой формирования эвентерации и послеоперационных грыж.