Глава 3. Классификация черепно-мозговой травмы

ЧМТ можно классифицировать различными способами, включая тип, тяжесть, локализацию, механизм травмы и физиологическую реакцию на травму.

ЧМТ крайне неоднородна, с краткосрочными и долгосрочными исходами, зависящими от конкретного внутричерепного повреждения, сопутствующего экстракраниального повреждения, возраста и ранее существовавших сопутствующих заболеваний. Большинство систем классификации основано на симптоматике пациента, клиническом обследовании или диагностических данных на ранней стадии стабилизации и не учитывает развивающийся процесс ЧМТ.

Классификация по этиологии

В широком смысле ЧМТ можно разделить на три формы: непроникающая (закрытая/открытая); проникающая (открытая); отдельно стоит выделить взрывную травму (рис. 46) [1–5]. При целости ТМО открытую ЧМТ относят к непроникающей, а при нарушении ее целости — к проникающей.

Рис. 46. Удар ножом в лобную область слева, без сквозного повреждения черепа. Пример непроникающей травмы

Непроникающая (тупая травма) ЧМТ: возникает, когда внешняя механическая сила приводит к быстрому ускорению или замедлению с воздействием на мозг.

Обычно это происходит при травмах, связанных с ДТП, падениями, сдавлениями или физическими столкновениями. Исходя из этого непроникающая травма — всегда вызванная тупым предметом, так как при других воздействиях характер повреждения будет проникающим.

Стоит отметить, что тупая травма по этиологии бывает как проникающей, так и непроникающей, но никогда повреждения, причиненные острыми орудиями или огнестрельным оружием, не будут непроникающими. Если, например, произошел удар ножом по голове либо ударное воздействие пули на излете в голову, то они действуют на голову как тупой предмет, и травма будет непроникающей (рис. 47).

Рис. 47. Схема классификации черепно-мозговой травмы

Таким образом, синонимом «непроникающая» мы будем называть повреждение тупым предметом (непроникающая — тупая травма головы).

Проникающая ЧМТ: возникает, когда предмет пробивает череп и нарушает твердую мозговую оболочку, часто встречается при огнестрельных и колото-резаных ранениях.

Взрывная ЧМТ: обычно возникает после взрывов и военных действий из-за сочетания контактных и инерционных сил, избыточного давления и акустических волн.

Классификация по характеру травмы

ЧМТ может быть закрытой и открытой с учетом опасности инфицирования внутричерепного содержимого (хотя с клинической точки зрения это разделение имеет мало смысла):

• закрытая — когда отсутствуют нарушения целостности покровов головы либо имеются поверхностные раны мягких тканей без повреждения апоневроза. Переломы костей свода, не сопровождающиеся ранением прилежащих мягких тканей и апоневроза, включают в закрытые повреждения;
• открытая — повреждения, при которых имеется рана, т.е. повреждение всех слоев кожи в зоне мозгового черепа, поскольку только кожа является естественным барьером, отделяющим внешнюю среду от внутренней среды организма.

При открытой и тем более проникающей ЧМТ имеется реальная опасность первичного или вторичного инфицирования внутричерепного содержимого.

Таким образом, переломы основания черепа, где ТМО выполняет роль надкостницы и повреждается в зоне даже линейного перелома, следует рассматривать как проникающие повреждения. Абсолютными клиническими критериями проникающего повреждения является назо- или отоликворея (истечение ликвора из носа или уха).

Классификация по виду поражения

Необходимо проводить различие между травмой вызванной локальным ударом (контактной силой), и травмой, связанной с движением головы, т.е. с ускорением/замедлением и вращательными движениями (бесконтактная или инерционная сила), что коррелирует как с механизмом травмы, так и со скоростью воздействия на голову.

ЧМТ классифицируют как очаговые или диффузные в зависимости от наличия либо отсутствия очаговых поражений. Хотя травмы можно считать преимущественно очаговыми или диффузными, большинство травм неоднородны — как с очаговыми, так и с диффузными компонентами [6]. Такие повреждения, как переломы черепа, ушиб, субдуральная гематома, субарахноидальное кровоизлияние, эпидуральная гематома и периваскулярные корковые кровоизлияния, считаются очаговыми повреждениями, тогда как диффузное повреждение включает повреждение аксонов, гипоксически-ишемическое повреждение и повреждение микрососудов, которые затрагивают широко распространенные анатомические области. Внутричерепные повреждения могут быть связаны как с ударом, так и с инерционными силами: линейное движение головы или изменение направления движения может привести к растяжению, сдвигу и давлению структур мозга либо вызвать тангенциальное движение поверхности мозга относительно внутренней части черепа.

Уровень смертности при тяжелых очаговых повреждениях составляет примерно 40%, а при тяжелых диффузных повреждениях — примерно 25%.

Классификация по биомеханике

Механизмы повреждения головного мозга во многом различаются при непроникающей (закрытой/открытой) и открытой проникающей травмах.

Непроникающая травма — всегда низкоскоростная, она вызвана низкоскоростным ударом тупого предмета или тела с тупой поверхностью. В этом случае силы ускорения/замедления сообщают большой импульс, вращательные и сдвигающие силы голове и мозгу, но относительно низкую кинетическую энергию.