Глава 6. Особые травматические повреждения

У детей ожоги встречаются в 2–3 раза чаще, чем у взрослых. Наибольший удельный вес занимают ожоги у детей раннего возраста. Реже поражаются ожогами дети грудного возраста.

Причиной ожогов у детей чаще всего являются термические факторы, воздействующие на организм в бытовых условиях. На первом месте находятся ожоги кипятком (77%), на втором — горячей пищей (14%) и на третьем — пламенем (9%). У новорожденных ожоги чаще всего наступают в результате неумелого пользования грелкой.

Наибольшее распространение получила четырехстепенная классификация ожогов.

I степень — эритемы, поражаются вазомоторы сосудов.

II степень — фликтены, поражаются сосуды с выходом плазмы через стенку сосудов и поражением субэпидермального слоя кожи.

III степень— белый влажный некроз кожи, поражаются все слои кожи.

IV степень — обугливание, поражаются все слои кожи и подкожная клетчатка.

Для определения глубины ожога и дифференциальной диагностики между II и III степенью поражения существует проба кожи на чувствительность. При II степени чувствительность кожи резко повышена (поражены только субэпидермальные слои кожи, нервные кожные чувствительные окончания чрезмерно раздражены), в то время как при III степени она отсутствует (поражены все слои кожи вместе с нервными кожными чувствительными окончаниями).

Ожоговая болезнь у детей по сравнению со взрослыми протекает более тяжело. У детей чаще наблюдается ожоговый шок. У детей груд­ного возраста он наступает при ожоговой поверхности тела, равной 3%. Смерть может наступить у ребенка более старшего возраста даже при ожоговой поверхности тела 10–15%.

Причины более тяжелого течения ожогов у детей:

• поверхность тела по отношению к массе и объему крови у детей больше, чем у взрослого;
• обменные процессы в организме детей протекают более интенсив­но (очень большая потребность детского организма в кислороде и жидкости), в то же время при ожогах их скорость резко снижается (уменьшается объем циркулирующей крови и жидкости, уменьшается оксигенация организма);
• резервы межтканевой жидкости у детей малы, а регуляторные механизмы несовершенны, вследствие чего наблюдается быстрое падение артериального давления (особенно систолического), венозное давление повышается (спазм вен), наступает тканевая аноксемия, легко переходящая в необратимую стадию;
• термическая неустойчивость и склонность к гипертермии вслед­ствие несовершенства терморегуляторных механизмов;
• наиболее частое поражение ожогами рефлексогенных и шо­ко­ген­ных областей тела.

По течению ожоговую болезнь делят на три стадии: шок, токсемия и септикопиемия, или септикотоксемия.

I стадия — шок. Клиническая картина шока характеризуется двумя фазами: эректильной и торпидной. Эректильная фаза у детей наблюдается чаще и протекает более выражено. На фоне резкого снижения артериального давления, частого пульса имеет место выраженный озноб, дети бывают говорливы и плаксивы. Торпидная фаза характеризуется глубокой апатией ребенка, безучастностью, землистым цветом лица. Дети просят пить, температура тела, как правило, понижена, иногда при обширных ожогах наблюдается и гипертермическая реакция. Стадия шока длится от нескольких часов до 2 сут.

Течение шока у детей характеризуется болевым синдромом, сгущением крови за счет плазмопотери (увеличением числа эритроцитов и гемоглобина), увеличением ломкости эритроцитов (гемолиз до 8–10%), повышением лейкоцитов до 15 000–30 000×10⁹/л, снижением протромбина, удлинением времени свертываемости крови, нарушением проницаемости капилляров (жидкая кровь выходит в ткани), глубокими нарушениями функции всех внутренних органов, особенно почек, с появлением примеси крови в моче.

Показателем глубины шока и выхода больного из него служит функция почек. Плохой прогностический признак — отсутствие мочи в течение первого часа наблюдения. Прогноз лучше при выделении мочи хотя бы в количестве нескольких миллилитров (в норме почками детей выделяется 20–30 мл мочи в час).

II стадия — токсемии — длится 8–10 сут. Ее глубина зависит от степени наводнения организма продуктами распада белка, инфицирования раневой поверхности, функциональных нарушений и морфологических изменений внутренних органов, чрезмерной потерей организмом жидкости, биохимических сдвигов крови (нарушение кислотно-щелочного равновесия: гипохлоремия, ацидоз и гипопротеинемия).

Стадия токсемии протекает более тяжело после предшествовавшего глубокого шока. У детей токсемия может наступить даже при площади ожога, равной 3%.

Клиническая картина II стадии проявляется высокой температурой, потерей аппетита, вплоть до отказа от пищи, частой рвотой, расстройством желудочно-кишечного тракта (атония желудка, иногда желудочное кровотечение вследствие повышенной проницаемости капилляров стенки желудка и образования язв), возбуждением и беспокойством, не поддающимся успокоению, подергиванием мышц. Кожные покровы приобретают мраморную окраску, появляется эритема вокруг обожженных поверхностей. Дыхание поверхностное. Иногда присоединяются клинические признаки пневмонии. Систолическое артериальное давление нормальное, а диастолическое снижено. Токсемия характеризуется появлением в моче белка, ацетона и желчных кислот.