Глава 5. Скелетная травма

Травма опорно-двигательного аппарата у детей занимает значительное место в практической работе хирурга. При лечении переломов некоторые хирурги недостаточно учитывают особенности растущего организма, а это в свою очередь приводит к ошибкам и осложнениям, которые подчас вызывают стойкие деформации, требующие вмешательства ортопеда. Во избежание диагностических ошибок для своевременного и рационального лечения, а также для выбора необходимых сроков иммобилизации и правильного ведения восстановительного периода необходимо знание анатомических и физиологических особенностей детского организма, которые обусловливают возникновение особых форм переломов, специфику их течения.

Анатомо-физиологические особенности детской кости состоят в том, что толстая и прочная надкостница с богато развитой сетью, а также хрящевая ткань в области метафизов придают кости эластичность и гибкость. Это обстоятельство способствует тому, что переломы у детей возникают относительно реже, хотя дети падают чаще взрослых. Сохранению целостности кости способствуют также меньшая масса тела ребенка и наличие на концах трубчатых костей эпифизов, соединенных с метафизами эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Эти анатомические особенности, с одной стороны, препятствуют возникновению перелома, с другой — обусловливают эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы.

Костномозговой канал у детей, особенно до двухлетнего возраста, заполнен красным костным мозгом, жировой ткани мало. Этим обусловлено наличие гематом на месте повреждения при диафизарных переломах длинных трубчатых костей конечностей у детей, а также большую редкость жировых эмболий.

Преобладание минеральных элементов (оссеина) в диафизах трубчатых костей, наличие толстой и прочной надкостницы и росткового эпифизарного хряща способствуют тому, что в детском возрасте встречаются повреждения, которые характерны только для растущего организма: надломы по типу «зеленой веточки», поднадкостничные переломы, апофизеолизы и др.

Приблизительные сроки выявления ядер окостенения у детей во время рентгенографии представлены на рис. 5.1.

Рис. 5.1. Примерные сроки выявления ядер окостенения у детей при рентгенологическом обследовании

Надломы и переломы по типу «зеленой веточки» — типичные повреждения в детском возрасте. При этом виде перелома, наблюдаемом особенно часто при повреждении диафизарной части костей пред­плечья, кость слегка согнута, по выпуклой стороне наружные слои подвергаются перелому (обычно щелевидному), по вогнутой — сохраняют свою нормальную структуру. Кость удерживается неповрежденной частью, прежде всего надкостницей.

Следующая характерная форма в детском возрасте — поднадкостничные переломы, возникающие при действии силы вдоль продольной оси кости. Эти переломы полные, проходят в виде сквозной, поперечной или извилистой трещины через всю толщу костей. Надкостница остается неповрежденной, смещение по оси отсутствует или весьма незначительное. Сопутствующая гематома при этих переломах небольшая. Наблюдают эти переломы чаще всего на костях предплечья и голени (рис. 5.2).

Рис. 5.2. Перелом по типу «зеленой веточки» обеих костей предплечья с угловым смещением отломков. Рентгенограммы

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы — травматический отрыв и смещение эпифиза от метафиза или с частью метафиза по линии росткового эпифизарного хряща — встречаются только у детей и подростков до окончания процесса окостенения.

Типичные для детского возраста переломы:

• поднадкостничный перелом лучевой кости в нижней трети без смещения отломков;
• эпифизеолиз дистального конца большеберцовой кости и перелом малоберцовой в нижней трети со смещением отломков.

Во внутриутробной жизни диафизы оссифицируются энхондрально и перихондрально. Эпифизы (за исключением дистального эпифиза бедренной кости, имеющего ядро окостенения) окостеневают в различные для развития костей сроки после родов. На месте соединения окостеневшего диафиза с эпифизом длительное время остается хрящевая ткань, которая оссифицируется лишь после завершения роста в длину. Эта рыхлая хрящевая зона на границе эпифиза и метафиза — место слабого сопротивления, где и происходит отрыв эпифиза. Эпифизеолиз или остеоэпифизеолиз возникает чаще всего в результате прямого действия силы на эпифиз.

Внесуставное расположение эпифизарного хряща, когда суставная сумка и связки прикрепляются ниже эпифизарной линии, способствует отрыву эпифиза. При этом, как правило, от метафиза отрывается небольшой костный фрагмент треугольной формы, состоящий в связи с эпифизом (остеоэпифизеолиз). Эта костная пластинка находится на противоположной стороне травмирующей силы и играет особую роль для рентгенологического диагноза эпифизеолиза в тех случаях, когда эпифиз имеет еще полностью хрящевую структуру и на рентгеновском снимке не виден. Разрыв целостности костной ткани при эпифизеолизах происходит в рыхлой среде молодого костного мозга, поэтому эпифизарный хрящ сохраняет связь с эпифизом.

В тех случаях, когда эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы не сопровождаются заметным смещением эпифиза, локальные изменения незначительны и характеризуются умеренной болезненностью и припухлостью места перелома. Однако у детей при травме чаще наступает смещение эпифиза, который требует самой тщательной репозиции.

Апофизы, в отличие от эпифизов, располагаются вне суставов, имеют шероховатую поверхность и служат для прикрепления мышц и связок. Отрыв апофиза по линии росткового хряща называется апофизеолизом. Примером этого вида повреждения может служить смещение внутреннего или наружного надмыщелков плечевой кости.

Распознавание переломов костей у детей иногда представляет зна­чи­тель­ные трудности в связи с упомянутыми выше анатомо-фи­зио­ло­ги­чес­ки­ми особенностями. При переломах без смещения или с незначительным смещением локальные изменения не выражены, то есть отсутствует ряд кардинальных симптомов: деформация, патологическая подвижность, крепитация. Без рентгенологического исследования возможны диагностические ошибки.