Глава 3. Черепно-мозговая травма

Черепно-мозговые повреждения у детей занимают первое место среди травм, требующих стационарного лечения, и составляют от 26 до 30% всех госпитализированных больных.

В грудном возрасте наиболее частая причина травмы черепа и головного мозга — падение с небольшой высоты — кровати, дивана, стола, из коляски, нередки случаи падения детей с рук взрослых (рис. 3.1). Маленький ребенок, лишенный целенаправленных рефлекторно-координационных движений, падает относительно тяжело, головой вниз, и получает черепно-мозговую травму. Для детей дошкольного и младшего школьного возраста характерная причина травмы — падение с высоты (из окна, с балкона и т.д.), иногда значительной. У детей среднего и старшего школьного возраста преобладают повреждения, полученные во время подвижных игр, а также при автодорожных происшествиях.

Рис. 3.1. Одна из возможных причин черепно-мозговой травмы маленького ребенка

Тяжесть общего состояния и клиническое течение черепно-мозговой травмы у детей зависят не только от механизма и силы воздействия, локализации и характера повреждения головного мозга и костей черепа, сопутствующих повреждений и преморбидного статуса, но и от возрастных анатомо-физиологических особенностей:

• временной диспропорции развития мозга и черепа, выраженности резервных пространств полости черепа — наличия родничков и слабого соединения костей свода черепа швами у детей грудного возраста;
• эластичности костей и кровеносных сосудов;
• относительной морфологической и функциональной незрелости головного мозга;
• наличия объемного субарахноидального пространства, плотного соединения твердой мозговой оболочки с костью;
• обилия сосудистых анастомозов;
• высокой гидрофильности мозговой ткани.

Бурно реагируя на травму, даже легкую, дети быстро выходят из тяжелого состояния. Неврологические симптомы нередко сохраняются всего лишь несколько часов с преобладанием общемозговых явлений над очаговыми симптомами, причем чем младше ребенок, тем слабее выражена локальная неврологическая симптоматика. В настоящее время для четкого решения задач диагностики и лечения травм черепа и головного мозга наиболее рациональной представляется следующая классификация.

• Закрытая травма черепа и головного мозга:
  • без повреждений костей черепа;
  • с повреждением костей черепа.
• Сотрясение головного мозга.
• Ушиб головного мозга:
  • легкий;
  • средней тяжести;
  • тяжелый.
• Сдавление головного мозга (причины и формы):
  • гематома — острая, подострая, хроническая: эпидуральная, субдуральная, внутримозговая, внутрижелудочковая, множественная;
  • субдуральная гидрома — острая, подострая, хроническая;
  • субарахноидальное кровоизлияние;
  • отек мозга;
  • пневмоцефалия.
• Сочетанная травма с внечерепными повреждениями.
• Открытая травма черепа и головного мозга:
  • непроникающая (без повреждения твердой мозговой оболочки);
  • проникающая (с повреждением твердой мозговой оболочки).
• Огнестрельные ранения.

К закрытой черепно-мозговой травме относят такие повреждения, при которых отсутствуют нарушения целости мягких покровов головы, если же они есть, то их расположение не совпадает с проекцией перелома костей черепа.

Сотрясение головного мозга — церебральный симптомокомплекс, возникающий в результате травмы черепа тотчас же вслед за ней, составляет от 73 до 80% всех черепно-мозговых повреждений у детей и относится к самым частым и наименее тяжелым формам черепно-мозговых повреждений. Патогенез сотрясения головного мозга не уточнен. Анатомические изменения в мозге отсутствуют, хотя некоторые авторы допускают мелкие кровоизлияния в стволовой части мозга. Вероятнее всего, под действием травмы происходит мгновенное повышение внутричерепного давления с нарушением функции центров стволовой части мозга и ретикулярной формации или сосудистая реакция типа центрального шока.

Клиническая картина характеризуется нарушением сознания в момент травмы от оглушения до сопорозного состояния про­дол­жи­тель­ностью от нескольких секунд до нескольких минут. Расстройство сознания сопровождается бледностью кожных покровов, холодным потом, рвотой. Рвота нередко появляется вскоре после травмы, у детей до трехлетнего возраста бывает многократной. По восстановлении сознания типичны жалобы на головную боль, головокружение, слабость, сонливость, чувство звона и шума в ушах, боль в глазных яблоках, усиливающуюся при ярком свете и движении глаз, тошноту, отсутствие аппетита. При опросе детей выявляют ретроградную амнезию только на события, предшествовавшие травме, очень редко — антеградную амнезию на узкий период событий после травмы. В неврологической картине могут наблюдаться быстро проходящее легкое сужение или расширение зрачков с сохранением реакций на свет, непостоянный мелкоразмашистый нистагм, легкая сглаженность носогубной складки, лабильная негрубая асимметрия сухожильных и кожных рефлексов, обычно исчезающая в течение 1–2 сут. Дыхание слегка поверхностное с умеренным изменением частоты без аритмии, быстро нормализуется. ЧСС чаще повышена на 20–40 в минуту, реже — замедлена на 15–30 в минуту. Артериальное давление (АД) в первый день после травмы часто повышено на 10–30 мм рт.ст., реже — снижено на 10–20 мм рт.ст., причем иногда наблюдается асимметрия давления. Температура тела остается нормальной, однако у детей до трехлетнего возраста иногда наблюдается повышение до 38 °С. Очаговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Чем меньше возраст ребенка, тем труднее выявить все эти симптомы.