Травматические повреждения у новорожденных возникают во время родового акта или в ближайшем послеродовом периоде. Родовой травматизм составляет от 3 до 8% всех видов травмы детей первого месяца жизни. Причины родовой травмы — погрешности в родовспоможении при акушерских манипуляциях, наложение щипцов, тракция за головку, выведение плечиков, ручек, повороты на ножку при патологических родах. Повреждения мягких тканей плода в виде резаных ран могут быть нанесены скальпелем хирурга при кесаревом сечении. Характер и тяжесть повреждений разнообразны и, как правило, обусловлены механизмом травмы, установление которого не составляет труда.
Родовой травматизм и травму новорожденных в большинстве случаев можно отнести к так называемым медицинским травмам. Их профилактика — не только хирургическая, но и организационная проблема.
Частота родовых повреждений черепа и мозга колеблется от 1 до 10%, что составляет среди всех других видов патологии новорожденных у доношенных 70–80%, у недоношенных — 52–62%. Данный вид травмы — одна из основных причин перинатальной смертности (28%), психической неполноценности, церебральных параличей, эпилепсии и других заболеваний головного мозга среди выживших детей (25%).
Проблема родовой черепно-мозговой травмы имеет социальное значение и привлекает внимание исследователей многих стран мира. Важный этап в изучении этой проблемы — обобщение современных данных относительно этиологии и патогенеза родовых повреждений мозга, информации о патофизиологических реакциях и морфологических изменениях при них, а также опыта комплексного лечения и применения нейрохирургических методов исследования у новорожденных с родовой черепно-мозговой травмой.
Решающее значение придают нарушению маточно-плацентарного кровообращения и асфиксии плода. Гипоксия головного мозга влечет за собой нарушение свертываемости крови с последующим диапедезом. В ряде случаев причиной развития интракраниальных патофизиологических и патоморфологических изменений становится прямая механическая травма в момент прохождения головки плода через родовые пути или оказания акушерского пособия. Анатомо-физиологические особенности новорожденного обусловливают предпосылки к развитию функциональных и органических изменений со стороны центральной нервной системы — расстройства гемодинамики и ликвородинамики, отек и набухание головного мозга, внутричерепные и внутримозговые кровоизлияния.
Выделяют три периода: период ранних проявлений — с первых часов жизни ребенка до 7–10-х суток, период репарации — с 7–10-х суток до 1–1,5 мес и период ближайших последствий.
Клиническая картина ранних проявлений внутричерепной родовой травмы складывается из неврологических симптомов, соматических отклонений и обменных нарушений. Общие признаки — резкое возбуждение с первых часов жизни, беспокойство, нарушение сна с симптомом открытых глаз, периодически болезненный «мозговой» крик, мышечная гипотония, гипорефлексия, гиперкинезы, приступы клонических судорог. При повышении внутричерепного давления отмечают выбухание большого родничка, симптом Грефе, страбизм и нистагм, яркий, красный, стойкий дермографизм. Описанная клиническая картина характерна для отека головного мозга. В случаях благоприятного течения через 3–4 сут отмечают улучшение общего состояния ребенка.
При сочетании внутричерепной травмы с надпочечниковой недостаточностью состояние ребенка более тяжелое. Характерны заторможенность, отсутствие активных движений, вялость, снижение физиологических рефлексов.
Наиболее частое морфологическое проявление родовой травмы — внутричерепные кровоизлияния — экстрадуральные, субдуральные, субарахноидальные, внутримозговые, внутрижелудочковые. При субдуральном и субарахноидальном кровоизлияниях кровь скапливается в задней черепной ямке и затекает в позвоночный канал, происходит сдавление ствола мозга, нарушение деятельности центров дыхания и кровообращения.
Различают чистую форму субдуральных и субарахноидальных кровоизлияний, без повреждения вещества мозга, и сочетанную, с поражением вещества мозга. Для первой характерны тяжелое состояние, отсутствие локальных знаков (параличей и парезов). На 2–3-и сутки проявляются менингеальные симптомы с повышением температуры тела до 39 °С. Дети принимают вынужденное положение: голова запрокинута назад, нередко положение опистотонуса, лицо страдальческое, кожа сероватая, периодически возникают клонико-тонические генерализованные судороги. Последние при внутричерепных кровоизлияниях возникают по мере изменений излившейся крови и освобождения гемоглобина, который вызывает сильнейшее раздражение центральной нервной системы. Мышечный тонус повышен. Рефлексогенная зона сухожильных рефлексов расширена, выражены тремор конечностей, ригидность затылочных мышц, положительный симптом Кернига и нижний феномен Брудзинского. Большой родничок напряжен, возможно расхождение теменных и лобных костей по стреловидному шву.
При сочетанной форме наряду с общими симптомами отмечают парезы и параличи. Присоединяются явления нарушения жизненно важных функций дыхания и сердечной деятельности. При неврологическом исследовании наиболее часто удается выявить патологический рефлекс Россолимо и выпадение компонентов рефлекса Переса. Последний относится к тоническим кожным рефлексам. При пальцевом раздражении кожи ребенка на участке от копчика до затылка он проявляется следующим образом:
- апноэ с последующим криком;
- сгибание верхних и нижних конечностей;
- кратковременная гипертензия;
- непроизвольный акт мочеиспускания и дефекации.
Феномен Переса имеет важное прогностическое значение: отсутствие всех его компонентов свидетельствует о тяжелой степени нарушения мозгового кровообращения и серьезном прогнозе.
К симптомам общего характера при повреждении центральной нервной системы относят также нарушения терморегуляции (повышение или понижение температуры тела, склонность к охлаждению).