6. Эндометриоидная болезнь (эндометриоз)

Эндометриоидная болезнь — дисгормональное иммунозависимое и генетически обусловленное заболевание, характеризую­щееся доброкачественным разрастанием ткани, сходной с эндометрием, но находящейся за пределами полости матки. Эндометриоидная болезнь — это комплекс как патологических и компенсаторных изменений в пораженных органах, так и общих расстройств различных систем женского организма в ответ на местное повреждение тканей эктопированным функциональным эндометрием.

Факторы риска развития эндометриоидной болезни

• Генетическая предрасположенность.
• Репродуктивный возраст.
• Нарушение менструальной функции.
• Отсутствие родов или одни роды в анамнезе.
• Частые аборты и диагностические выскабливания матки.
• Продолжительное использование внутриматочных контрацептивов.
• Ретроградная волна сокращения матки от шейки к дну во время менструации.
• Монофазные менструальные циклы.
• Хронические воспалительные заболевания придатков матки.

Ведущие патогенетические факторы

• Эндокринные нарушения.
• Дисфункция иммунной системы и извращенная биологическая реакция клеток эндометрия на половые гормоны.
• Конституционально-наследственные особенности.
• Недостаточность антиоксидантной системы организма.
• Длительное напряжение защитно-адаптационных реакций и снижение неспецифической сопротивляемости организма.

Дополнительные патогенетические факторы

• Нарушения функций печени.
• Нарушения функций поджелудочной железы.
• Анаболическое действие гормональных препаратов, применяемых для лечения эндометриоза, с учетом превращения андростендиола, выделяемого надпочечниками и яичниками, в эстрогены. Это превращение происходит в избыточно развитой подкожной жировой клетчатке.
• Воспалительные заболевания внутренних гениталий, приводящие к ановуляции или недостаточности функции желтого тела.
• Хирургические вмешательства, в том числе операции кесарева сечения и аборты, операции на матке и придатках матки.
• Стрессовые ситуации.
• Ухудшение экологической обстановки.
• По мере прогрессирования заболевания и в процессе проводимого лечения значимость патогенетических факторов может изменяться.

Классификация эндометриоидной болезни

Клинические формы эндометриоидной болезни представлены на схеме 4.

Схема 4. Клинические формы эндометриоидной болезни

Классификация К. Земм (1981)

• Стадия I — очаги эндометриоза в малом тазе и на влагалищной части шейки матки размерами менее 5 мм, обе маточные трубы подвижные и проходимы.
• Стадия II — очаги эндометриоза в малом тазе более 5 мм, кровь в дугласовом пространстве, очаги эндометриоза в области мочевого пузыря, перитубарные и периовариальные спайки, выраженный ампулярный стеноз или фимоз.
• Стадия III — очаги эндометриоза в матке, маточных трубах, «шоколадные» кисты в яичниках, инфильтраты в области крестцово-маточных и широких связок.
• Стадия IV — экстрагенитальные эндометриоидные очаги в брюшной полости и в мочевом пузыре (цистоскопия), в легких и на коже.

Ведущие клинические проявления

Болевой синдром при эндометриоидной болезни

Среди многообразных клинических проявлений эндометриоидной болезни боль занимает особое место. Степень выраженности болевого синдрома зависит от:

• локализации и распространенности процесса;
• степени поражения эндометриозом брюшины малого таза, кишечника, органов мочевыделительной системы;
• длительности заболевания;
• индивидуальных особенностей личности.

В начальный период боль носит циклический характер. По мере прогрессирования эндометриоза цикличность болей нарушается, они становятся постоянными и изнурительными, интенсивность их нарастает. Затем тазовые боли приобретают хронический характер; нарастает астенизация организма, нарушается или теряется трудоспособность. В таких случаях следует считать, что у больной развился стойкий болевой синдром.

Нарушения менструального цикла, связанные с эндометриоидной болезнью

Характер нарушений менструального цикла во многом зависит от расположения очагов эндометриоза, степени поражения гениталий и тазовых органов. Наиболее частыми являются:

• прогрессирующая альгодисменорея (внутриматочный эндометриоз при поражении перешейка, эндометриоз яичников, тазовой брюшины, крестцово-маточных связок, позадишеечный эндометриоз с поражением параректальной клетчатки и стенки прямой кишки);
• менометроррагия (при аденомиозе — до 75% пациенток);
• кровомазания до и после менструации, контактные кровянистые выделения (эндометриоз влагалища, шейки матки, шеечного канала, яичников и аденомиоз);
• нерегулярные менструации (сочетание эндометриоза яичников со склерокистозом).

Нарушение репродуктивной функции у больных эндометриоидной болезнью

Установлено, что 30–40% женщин с эндометриозом страдают бесплодием.

Диагностика

Жалобы

• Боли.
• Нарушение менструального цикла.
• Нарушение репродуктивной функции.
• Расстройства функции смежных органов.
• Общие расстройства (слабость, психоневрологические нарушения).

Анамнез жизни

• Наследственность.
• Экстрагенитальная патология (острые и хронические инфекционные процессы, заболевания печени).
• Менструальная функция: время менархе, особенности менструаций (болезненность, нерегулярность и др.).
• Детородная функция: число беременностей, течение их и исходы (роды, аборты, осложнения после родов или абортов).
• Перенесенные заболевания половых органов.
• Операции на гениталиях.

Гинекологическое исследование

• Осмотр промежности (рубцы, инфильтраты, изъязвления).
• Осмотр влагалища в зеркалах (наличие в стенке влагалища и в заднем своде инфильтративных узелковых или мелкокистозных образований).
• Осмотр шейки матки (участки в виде полосок и «глазков», подозрительные на эндометриоз). Очаги эндометриоза отчетливо выявляются накануне и во время месячных.
• Пальпация матки и придатков (форма, размеры, подвижность, болезненность матки; уплотнение, расширение, болезненность перешейка матки; инфильтрация, рубцовость заднего свода влагалища; утолщение, напряжение, болезненность крестцово-маточных связок).