Коронарный атеросклероз
Коронарный атеросклероз часто неравномерно поражает разные сосуды, но обычно возникает в местах турбулентности (например, бифуркации сосудов). По мере роста атеросклеротической бляшки происходит прогрессивное сужение просвета артерии, приводящее к ишемии миокарда. Морфологической основой как нестабильной стенокардии, так и ИМ, чаще всего является разрыв атеросклеротической бляшки или кровоизлияние в бляшку, обычно сочетающееся с повышением активности свертывающей системы, приводящее к образованию рыхлого тромба. В атеросклеротических бляшках повышена активность ферментов, способных разрушать элементы капсулы, источником этих ферментов являются макрофаги. При разрыве теряется целостность эндотелиального покрова, оголяются коллаген субэндотелия и другие тромбогенные вещества, которые активируют тромбоциты и коагуляционный каскад, что приводит к острому тромбозу и ишемии миокарда.
Последствия острой ишемии, в совокупности обозначаемые как ОКС, зависят от локализации и степени обструкции и варьируют от нестабильной стенокардии, ИМ без подъема сегмента ST (ИМбST) до ИМ с подъемом сегмента ST, который может привести к трансмуральному инфаркту и другим осложнениям, включая злокачественные желудочковые аритмии, сердечную недостаточность и внезапную смерть.
Острый коронарный синдром (ОКС) следует заподозрить в случае наличия основных симптомов — боли или дискомфорта в грудной клетке. Диагноз заболевания устанавливается на основе:
- электрокардиографии (ЭКГ) в динамике;
- измерения уровня кардиомаркеров в динамике;
- коронарной ангиографии по экстренным показаниям у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST или его осложнениями (сохраняющаяся ангинозная боль, гипотензия, значительное повышение уровня маркеров, нарушения ритма);
- отсроченной ангиографии (24–48 ч) для пациентов с ИМбST или нестабильной стенокардией без вышеуказанных осложнений.
Описанный алгоритм обследования данной категории пациентов позволяет дифференцировать нестабильную стенокардию, ИМ с подъемом сегмента ST и ИМбST. Выделение подгрупп (нестабильная стенокардия, ИМ с подъемом сегмента ST, ИМбST) оправдано с практической точки зрения, но является в значительной мере условным. Измерение уровня современных чувствительных маркеров показывает, что некроз кардиомиоцитов происходит даже при легких формах заболевания, это подтверждает общность всех форм ОКС. Клиническая картина и течение острого коронарного события в первую очередь зависят от массы и типа инфарцированного миокарда.
Нестабильная стенокардия является транзиторным клиническим состоянием и часто предшествует ИМ, нарушениям ритма или внезапной смерти. Изменения на ЭКГ, такие как депрессия или элевация сегмента SТ либо инверсия зубца Т, могут наблюдаться при нестабильной стенокардии, но являются транзиторными. При данном состоянии уровень креатинкиназы (КК), как правило, не повышается, но концентрация сердечных тропонинов может быть увеличена, особенно при измерении с помощью тестов высокочувствительного сердечного тропонина (hs-cTn).
ИМ без подъема сегмента ST (ИМбST, субэндокардиальный ИМ) — это некроз сердечной мышцы, подтвержденный повышением уровня кардиомаркеров в крови: концентрация тропонина Т или тропонина I и КК-МВ (изоформа МВ фермента креатинкиназы). Для ИМбST характерны такие изменения ЭКГ, как депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т или их сочетание.
ИМ с элевацией сегмента ST (трансмуральный ИМ) — это некроз кардиомиоцитов, сопровождающийся стойкой элевацией сегмента ST на ЭКГ, которая не исчезает после приема нитроглицерина. Тропонин I или Т, а также КК повышены.