Последние два десятилетия наша страна переживает не только экономический, но и интеллектуальный спад. Это касается и медицины. Вспомним, что 60–70-е годы прошлого века были «золотыми» для развития фундаментальной науки в СССР, которую признавали во всем мире. Достаточно сказать, что около 10 советских медицинских журналов переиздавались, переводились за рубежом, индексировались в международной системе медицинской информатики IndexMedicus, а советские авторы статей получали за публикацию эквивалент валюты. В СССР были сотни научно-исследовательских институтов медицинского профиля, в том числе и для развития фундаментальной науки. И мы, ученые-медики тех лет, знали и читали зарубежные издания, хотя тогда и не было Интернета.
В связи с так называемой перестройкой количество фундаментальных работ в отечественной медицине уменьшилось в десятки, если не в сотни раз. Приведем такой пример из нашей анестезиологии и реаниматологии. На последнем, X съезде анестезиологов-реаниматологов СССР (Одесса, 1989) из общего числа публикаций 16% были из области фундаментальных разработок с использованием экспериментальных моделей. В последних сборниках съездов Федерации анестезиологов-реаниматологов среди сотен публикаций можно встретить одну-две работы фундаментально-экспериментального плана.
Страшно, что нас заставляют забывать фундаментальные работы прошлых лет. Яркий пример: в диссертациях рекомендуют проработку научных источников, опубликованных за последние 10 лет. Другое, не менее страшное явление — отрицание научных разработок без глубочайшей и суперизысканной математической проработки. Вспомним: «Даже если биологическое явление может быть выражено математически, это не даст ничего, кроме перевода определенного количества данных с языка биолога на язык математика. Гипотеза же тем изобретательней, чем больше она вынуждена опираться на воображение ввиду отсутствия фактов». Кто это написал? Выдающийся патофизиолог XX в. Ганс Селье. А многие молодые анестезиологи знают это имя — Ганс Селье? И смогут ли сказать, чем он знаменит (хотя и дважды был номинирован на Нобелевскую премию, но так и не получил ее)? Что он дал для развития в том числе нашей специальности?
В настоящем руководстве мы попытаемся именно с точки зрения адаптационной теории Г. Селье обосновать подходы к адекватности проведения анестезиологического пособия, реанимационных мероприятий. Неправильно трактуют понятие «стресс» как нечто ужасное, чего надо избегать или подавлять. Как писал сам Г. Селье: «Стресс — это аромат и вкус жизни».
Второе фундаментальное учение, на котором должно базироваться грамотно проводимое анестезиологическое пособие и которое мы попытаемся обосновать в нашем руководстве, — учение о ноцицептивной и антиноцицептивной системах. И это учение широко развивали советские ученые в 70-х годах прошлого века под руководством патофизиолога академика АМН СCСР Г.С. Крыжановского и возглавляемого им Научно-исследовательского института патофизиологии АМН СССР. Именно развитие данного учения много дало для понимания процессов обезболивания и управления процессом обезболивания не только в анестезиологии, но и в неврологии, хирургии. И сейчас отдельные элементы концепции по активации антиноцицептивной системы начали широко использовать в частных клиниках лечения боли, но подчас бессистемно из-за незнания самого фундаментального учения.
С чего же начать изложение конкретных фактов в отношении анестезиологии? Наверное, с того, что «глубина наркоза» и «адекватность анестезии» не тождественные понятия и базируются на понятиях «стресс», «дистресс», «ноцицепция» и «антиноцицепция».
Безусловно, оценить качество (глубину?) наркоза мы можем. Так, например, уровень седации мы определяем при помощи BIS-монитора [кстати, в нашей стране одним из первых ученых-практиков, применивших, оценивших и внедривших BIS-мониторинг (от англ. bispectral index — биспектральный индекс), является профессор В.Д. Слепушкин]. Ноци- и антиноцицептивную систему, то есть собственно «боль», можем исследовать при помощи NOL-технологии — индекса уровня ноцицепции (об этом подробно изложено в руководстве В.Д. Слепушкина и А.Н. Колесникова «Интраоперационный мониторинг», опубликованном в 2022 г.) или по комплексу гормональных изменений (этот вопрос рассмотрен в монографии В.Д. Слепушкина «Эпифиз и адаптация организма», вышедшей в 1982 г.). Степень релаксации при помощи технологии (мониторов) TOF-Watch очень удобно выражается в цифровом эквиваленте. При помощи анестезиолого-хирургических мониторов можно получить стандартные базовые показатели, такие как артериальное давление, среднее артериальное давление, электрокардиограмма, сердечный ритм и его нарушения, а применив методологию оценки вариабельности сердечного ритма по Баевскому, исследовать реактивность вегетативной нервной системы, в том числе симпатико- или парасимпатикотонии. Вариабельность пульсовой волны (характеристики кривой пульсоксиметра) — также важнейший вариант оценки микроциркуляции, степени шока наряду с банальной пробой «белого пятна», без которой не обходится ни один осмотр пациента (особенно без сознания или с признаками шока), и определением уровня глюкозы как надежного маркера не только биохимических процессов, но и стресса и боли. Безусловно, анализируют также параметры центральной гемодинамики (сердечного выброса, общего периферического сопротивления, ударного объема). Эта процедура является рутинной, хотя большинство показателей, которые рассматривает исследователь, расчетные, то есть не истинные.
Это сродни проблеме расчета осмолярности мочи и плазмы крови. Без этих показателей невозможно проводить адекватную (то есть без ятрогенных осложнений) инфузионную терапию. Однако кто спрашивал в лаборатории: как получают цифры в ответах? Путем измерения осмометром или расчетным методом по данным мочевины, натрия и глюкозы? А разница существенная.
Или проблема повсеместного (рутинного и даже чересчур) внедрения лучевых методов диагностики: спиральной компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, позитронно-эмиссионной томографии и т.д. И что мы видим? Серию рентген-снимков, обработанных компьютерной программой, то есть фильм, снятый режиссером (программистом) без медицинского образования. И почему тогда порой во время операции или во время вскрытия (плохой, конечно, пример) все оказывается не совсем так (или совсем не так)? Именно поэтому профессионалы — неврологи, нейрохирурги, терапевты (так называемая old school) — предпочитают «постучать молоточком» или «поперкутировать», «поаускультировать» и т.д. Наверное, поэтому повысился интерес к ультразвуковой диагностике и максимальному расширению ее применения.