Глава 8. Лечение гриппа

Лечение больных гриппом должно быть комплексным, включающим этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Высокая социально-экономическая значимость гриппа для общества определяет важность проблемы этиотропной противовирусной терапии, однако до настоящего времени возможности лечения гриппа антивирусными химиопрепаратами ограничены, с одной стороны, из-за небольшого числа эффективных препаратов, с другой — феноменом резистентности, быстро развивающейся к существующим противовирусным препаратам при их широком клиническом применении.

Арсенал средств, используемых для лечения и/или профилактики гриппа, охватывает практически все возможные способы влияния на инфекционный процесс и включает этиотропные противогриппозные лекарственные средства, а также средства иммунокорригирующей, патогенетической, симптоматической терапии.

Этиотропная терапия. ВОЗ для лечения и профилактики гриппа рекомендованы препараты, оказывающие прямое противовирусное действие.

Современные противовирусные препараты:

• снижают тяжесть гриппа на 30–40%;
• уменьшают продолжительность заболевания на 1,7–2,7 сут;
• предотвращают развитие осложнений;
• снижают частоту формирования хронических заболеваний после перенесенного гриппа;
• профилактическое применение в период эпидемии способствует снижению заболеваемости гриппом на 50–80% в зависимости от возраста.

Для всех противовирусных препаратов залогом успеха служит наиболее раннее начало лечения. Терапия, начатая в первые 12 ч от начала заболевания, оказывает максимальное влияние на разрешение болезни.

Ведущее место в лечении гриппа принадлежит химиопрепаратам этиотропного действия, оказывающим непосредственное прямое воздействие на репродукцию вируса и направленным на определенную вирусспецифическую мишень в ее цикле. К современному противовирусному препарату предъявляют следующие требования: прямое воздействие на определенную мишень в цикле репликации вируса; подавление (препаратом или его метаболитом) репродукции в клетках, то есть функционирование in vitro; воспроизведенная в нескольких независимых лабораториях противовирусная активность; низкий риск развития резистентности; назначение в первые 48 ч от начала заболевания.

Этиотропную терапию гриппа назначают обязательно (абсолютные показания) как можно раньше детям и взрослым с подтвержденным и предполагаемым гриппом, независимо от наличия противогриппозной вакцинации в текущем году, которые:

• госпитализированы независимо от длительности заболевания перед госпитализацией;
• имеют тяжелое, прогрессирующее или осложненное течение заболевания (независимо от длительности заболевания);
• входят в группу риска по осложненному течению.

Этиотропную терапию гриппа можно назначать (относительные показания, на усмотрение врача) детям и взрослым с подтвержденным или предполагаемым гриппом, независимо от наличия противогриппозной вакцинации в текущем году, не относящимся к группе риска по осложненному течению гриппа, которые являются:

• амбулаторными пациентами с длительностью заболевания менее 2 сут до момента обращения за медицинской помощью;
• амбулаторными пациентами и имеют членов семьи, которые находятся в группе инфицирования (особенно с иммунодефицитным состоянием);
• медицинскими работниками, оказывающими помощь пациентам с высоким риском тяжелого и осложненного течения гриппа.

Классификация этиотропных препаратов прямого противовирусного действия:

• циклические амины (амантадин и римантадин);
• ингибиторы нейраминидазы (осельтамивир, занамивир, Перамивир^℘, Ланинамивир^℘);
• производные индола (умифеновир, энисамия йодид);
• производные нуклеозидов (рибавирин);
• производные азолоазинов (риамиловир);
• производные пиразинкарбоксамида (фавипиравир);
• ингибиторы эндонуклеазы (балоксавир марбоксил).

Циклические амины. К I поколению этиотропных препаратов относились препараты адамантанового ряда: амантадин и римантадин (Ремантадин^♠), которые в настоящий момент стали неэффективны ввиду почти тотальной устойчивости к ним вируса гриппа типа А. Долгое время их успешно применяли для лечения и профилактики гриппозной инфекции, так как они являлись блокаторами ионных каналов, образуемых трансмембранной областью вирусного белка М2, и, таким образом, подавляли репродукцию вируса. При профилактическом применении резистентность к препаратам не формировалась, при терапевтическом воздействии резистентность развивалась в 10–20% случаев. Однако исследования последних лет показали, что резистентность к адамантанам достигла 100%, в связи с чем препараты не рекомендуют для использования в практике врача. Между тем, в сезоне 2007–2008 гг. более чем у 50% изолятов сезонных штаммов вирусов A (H1N1), выделенных во многих странах мира, возникла резистентность к осельтамивиру, ингибитору нейраминидазы вируса гриппа. Оказалось, что эти же штаммы были чувствительны к адамантанам [1].

Впоследствии резистентные к осельтамивиру штаммы были вытеснены доминирующим штаммом A (H1N1)pdm2009.

Ингибиторы нейраминидазы. К препаратам II поколения относятся ингибиторы нейраминидазы, из которых в России зарегистрированы занамивир (Реленза^♠), применяемый в виде порошка, вдыхаемого через дискхалер, и применяемый в виде капсул или суспензии осельтамивир (Тамифлю^♠, Номидес^♠, и др.).

В 1995 г. компания GlaxoSmithKline сообщила о первом препарате из группы ингибиторов нейраминидазы вируса гриппа под коммерческим названием Реленза^♠ (занамивир). При проведении клинических испытаний по лечению и профилактике гриппа типа А и типа В была выявлена более чем 80% эффективность препарата при профилактике этого заболевания [2]. Было показано, что наиболее эффективным является назначение занамивира на ранних сроках инфекции, что изучалось при заражении волонтеров вирусом A/Texas/36/91 (H1N1). Сходные результаты были получены при инфицировании волонтеров вирусом гриппа типа В (B/Yamagata/16/88) [3].