4.1. Профилактика туберкулеза у новорожденных
Чрезвычайно важным аспектом в вопросах ведения беременной пациентки с туберкулезом является заблаговременное определение тактики в отношении новорожденного.
Родоразрешение пациентки с активным туберкулезом (независимо от факта наличия/отсутствия бактериовыделения на этапе обследования) следует проводить в специализированных родильных домах при туберкулезных стационарах, а за неимением таковых — в обсервационных отделениях/боксах родильных домов.
Вакцинация БЦЖ остается наиболее эффективным профилактическим мероприятием для детей раннего возраста в отношении заболевания туберкулезом, в особенности тяжелыми его формами с высокой долей летальных исходов. Однако БЦЖ-вакцинация не целесообразна для детей, бывших в контакте с больным туберкулезом. В случае установленного факта бактериовыделения во время беременности и отсутствия убедительных данных о его стойком прекращении (если пациентка начала противотуберкулезную терапию во время беременности) контакт матери и новорожденного необходимо разобщать непосредственно в родительном зале/операционной. Отсутствие контакта новорожденного с матерью-бактериовыделителем при условии, что нет подозрения на внутриутробную передачу инфекции (см. главу 5), дает возможность вакцинировать ребенка БЦЖ на общих основаниях в первые дни жизни. Необходимо также располагать данными о том, что родственники ребенка, с которыми он будет находиться после выписки из роддома, здоровы (по результатам представленного флюорографического обследования), для того чтобы предотвратить возможный контакт недавно вакцинированного ребенка с бактериовыделителями (согласно приказу Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»).
В ситуации, когда факт бактериовыделения матери был установлен после родов и контакт с новорожденным уже произошел, БЦЖ-вакцинацию следует отложить, как и при подозрении на туберкулез у матери в раннем послеродовом периоде (лихорадка, кашель), до прояснения ситуации. При подтвержденном контакте БЦЖ проводят после проведения курса химиопрофилактики (3 мес) и исключения возможности заболевания туберкулезом (по клинико-лабораторным данным) и инфицирования МБТ (по данным пробы Манту).
После вакцинации БЦЖ младенца необходимо изолировать от источника инфекции сроком на 8 нед, поскольку в этот срок наиболее активно формируется поствакцинальный иммунитет.
Согласно национальному календарю вакцинации (утвержден 06.12.2021) детей, в окружении которых есть больные туберкулезом, необходимо вакцинировать вакциной для профилактики туберкулеза [Вакциной туберкулезной (БЦЖ)♠] [но не Вакциной туберкулезной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М)♠], независимо от эпидемиологических показателей по туберкулезу в регионе.
Химиопрофилактика туберкулеза. Второй по значимости и эффективности мерой предотвращения активного туберкулеза у новорожденных после контакта с бактериовыделителем является химиопрофилактика противотуберкулезными препаратами.
Согласно международным клиническим рекомендациям ВОЗ химиопрофилактику целесообразно проводить детям в возрасте до 5 лет, бывшим в семейном контакте с бактериовыделителем, так как эта возрастная группа, в связи с незрелостью иммунной системы, имеет наибольшие риски (наравне с контактными родственниками, находящимися в состоянии иммуносупрессии за счет некоторых хронических заболеваний либо по причине приема лекарственных препаратов, подавляющих иммунный ответ). Рекомендовано провести курс химиопрофилактики пациентам из этой группы, даже если тест на латентную инфекцию недоступен. Данная рекомендация актуальна для новорожденных еще и потому, что несмотря на техническую возможность провести иммунологические тесты, их информативность в первые недели жизни низкая, так как полноценный иммунный ответ на возбудителя формируется лишь спустя 2 мес.
Риск заболеть туберкулезом после семейного контакта для детей до 1 года оценивается в 40%. Важно начинать превентивную терапию строго после исключения активного туберкулеза у ребенка. Поскольку речь идет о новорожденных и достаточно коротких сроках наблюдения с момента произошедшего контакта, клинической манифестации может и не быть, а методы диагностики могут быть объективно затруднены, поэтому ребенок нуждается в тщательном наблюдении в течение всего курса превентивной терапии, а также после нее. Как правило, наблюдение младенца в связи с контактом осуществляет фтизиатр по крайней мере в течение первого года жизни; от ведущего педиатра также требуется повышенное внимание к вопросам возможных клинических и лабораторных проявлений туберкулеза у пациента.
Схемы химиопрофилактики могут быть различными. Согласно рекомендации ВОЗ для детей младше 2 лет, не получающих АРТ, предпочтение отдают химиопрофилактике рифампицином в течение 4 мес, а применение комбинации изониазида и рифампицина в течение 3 мес либо изониазида в течение 9 мес является приемлемыми альтернативами. Рифапентин у детей раннего возраста не используют, так как безопасность и фармакокинетика препарата для этой возрастной группы пока не установлены.
Для детей младше 2 лет, получающих АРТ, рекомендуется химиопрофилактика изониазидом в течение 6 либо 9 мес.
Согласно приказу Минздрава России от 21.03.2003 № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» для контактных лиц предусмотрен курс превентивной химиотерапии двумя препаратами в течение 3 мес с учетом спектра лекарственной чувствительности. Наиболее распространенными в нашей стране являются схемы химиопрофилактики, рекомендованные в национальных рекомендациях по лечению ЛТИ (Российское общество фтизиатров, 2016): изониазид + пиразинамид, изониазид + рифампицин, изониазид + этамбутол в течение 3–6 мес в зависимости от клинической ситуации. Однако доказательств безопасности и эффективности схем химиопрофилактики, включающих пиразинамид, на сегодняшний день недостаточно. Следует также отметить, что отдельно схемы химиопрофилактики для новорожденных с отрицательными результатами иммунологических тестов из контакта с больной туберкулезом матерью не регламентированы.