Глава 11. Атопический дерматит аногенитальной области

Гениталии и перианальная область как особая анатомическая зона характеризуются целым рядом морфофизиологических особенностей, включая разную степень кератинизации эпителия, хорошую васкуляризацию, окклюзию и мацерацию кожным салом, потом, вагинальным отделяемым, высокий рH кожи (результат расщепления бактериальными уреазами мочевой кислоты с образованием аммиака), трение, разнообразную микрофлору, в том числе интестинальную [1]. Это нередко приводит к изменениям клинической картины дерматозов, в том числе АтД, и существенно затрудняет их распознавание, особенно при изолированном поражении аногенитальной области [2].

Изменения барьера, характерные для АтД, в области наружных половых органов нередко более выражены за счет действия комплекса экзогенных и эндогенных факторов, что ведет к формированию у пациентов аллергического и/или ирритационного дерматита, а выраженный зуд — к формированию очагового нейродермита [2].

Эпидемиология. Данные о частоте поражения аногенитальной области у пациентов с АтД малочисленны. Нередко специалисты не осматривают наружные половые органы у больных с распространенным поражением кожи, а специальные эпидемиологические исследования выполняются на относительно небольших выборках пациентов [3, 4]. По данным опроса, проведенного Y.R. Woo и соавт. (2021), о вовлечении наружных половых органов в патологический процесс когда-либо на протяжении жизни сообщали 45% пациентов с АтД, причем на момент проведения исследования — 33,6% респондентов [16]. Факторами риска поражения гениталий при этом были длительное течение заболевания [отношение шансов (ОШ) 2,29; 95% доверительный интервал (ДИ) 1,13–4,62; p = 0,02], а также распространенный кожный процесс с захватом кожи туловища (ОШ 3,44; 95% ДИ 1,81–6,52; p = 0,001) и ореолы (ОШ 6,20; 95% ДИ 1,39–27,63; p = 0,017). Авторы подчеркивали, что с поражением наружных половых органов ассоциировалось более значимое снижение качества жизни пациентов, особенно женщин. Другие исследователи сообщают о более редком вовлечении аногенитальной области. Так, G. Paolino и соавт. (2022) обнаружили его только у 18% из 146 пациентов с АтД [5].

Сведения о возрастных особенностях поражения аногенитальной области противоречивы. Например, в ходе обследования 602 взрослых с АтД J.I. Silverberg и соавт. (2019) диагностировали поражение наружных половых органов у 10,3% пациентов, особенно часто у больных старше 60 лет [3]. Напротив, R.E. Julián-Gónzalez и соавт. (2012), осмотрев 131 пациента разного возраста, заявили, что основную группу риска по поражению наружных половых органов составляли дети и подростки [6]. При этом риск вовлечения аногенитальной области ежегодно снижался с возрастом, а вовлечения век и ореолы, напротив, возрастал (ОШ 1,18; 95% ДИ 1,08–1,30, p <0,001 и ОШ 1,27; 95% ДИ 1,07–1,51, p = 0,006 соответственно).

Изолированное поражение аногенитальной области при АтД встречается довольно редко. Однако при обследовании 130 девочек с жалобами на зуд или высыпания на наружных половых органах АтД был одним из наиболее частых дерматозов, и его диагностировали в сочетании с ирритантным дерматитом у 33% пациенток [7]. На отягощенный атопический анамнез также нередко указывают и взрослые женщины с зудом, а также простым или аллергическим дерматитом вульвы [8]. При обследовании 38 женщин с дерматитом вульвы A.M. Crone и соавт. (2000) установили, что 97% из них имели отягощенный анамнез по АтД, а 26% — положительные результаты лоскутных тестов [9].

Клиническая картина. Поражение аногенитальной области при АтД часто носит упорный, рецидивирующий характер. При этом вовлечение аногенитальной области в основном является частью более распространенного процесса [10]. Если кожный процесс находится в состоянии неполной ремиссии, при осмотре можно обнаружить сухость кожи (ксероз), атопический хейлит, явления незначительной инфильтрации и лихенификации или пигментации в локтевых и подколенных сгибах (рис. 11.1).

а б

Рис. 11.1. Поражение вульвы у пациентки с атопическим дерматитом, распространенным кожным процессом с поражением: а — туловища; б — сгибательных поверхностей локтевых суставов

В соответствии с клинической классификацией, предложенной Международным обществом по изучению болезней вульвы и влагалища (International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases) в 2011 г., АтД рассматривают в рубрике «высыпания красного цвета: пятна и очаги лихенификации» [11]. У женщин наиболее часто поражаются большие половые губы, несколько реже — малые половые губы и иногда — внутренняя поверхность бедер. Поражение, как правило, носит симметричный характер. Большие половые губы с явлениями эритемы с нечеткими границами, морщинистые из-за лихенификации, с шелушением на поверхности (рис. 11.2). Малые половые губы гиперемированы, с нежным шелушением. У некоторых пациентов может наблюдаться экзематизация.

а б

в г

Рис. 11.2. Клиническая картина атопического дерматита вульвы: а, б — морщинистый вид половых губ; в — с формированием ирритантного дерматита; г — с экзематизацией

д е

Рис. 11.2. Окончание. д — с инфильтрацией; е — сочетанное поражение половых губ и перианальной области

Зуд носит постоянный интенсивный характер, часто сопровождается жжением. В результате постоянных расчесов может формироваться очаговый нейродермит, или процесс может осложняться вторичной бактериальной и кандидозной инфекцией.

При формировании очагового нейродермита наблюдается выраженная лихенификация с шелушением и экскориациями (рис. 11.3). У женщин процесс, как правило, захватывает большие половые губы и плавно переходит в здоровую кожу в области внутренней поверхности бедра или пахово-бедренной складки, у мужчин часто вовлекается кожа мошонки. Лихенификация более выражена на стороне, соответствующей доминирующей руке. При поражении малых половых губ формируются очаги слабой инфильтрации серовато-белого цвета, которые часто расценивают как лейкоплакию. В глубине пахово-бедренных складок, между большими и малыми половыми губами или на прилегающей коже могут образовываться глубокие трещины вследствие грубых расчесов. Волосы в области очагов — на половых губах, мошонке или лобке — часто обломаны в результате расчесов.