Глава 9. Системная терапия атопического дерматита. Ведение больных с атопическим дерматитом в разных странах

Атопический дерматит — хроническое воспалительное заболевание кожи, сопровождаемое экзематозными высыпаниями, нередко мучительным зудом и нарушением сна. Дерматологи относят АтД к зудящим дерматозам, аллергологи — к аллергическим заболеваниям, обращая внимание на то, что зуд является основным критерием диагноза и главной причиной нарушения качества жизни больных с этой патологией.

Отношение к влиянию гистамина на развитие симптомов АтД, в том числе зуда, противоречиво. С одной стороны, в литературе можно найти данные о положительном влиянии на течение болезни диет с исключением гистаминолибераторов [1] и гистоглобулина [2]. В то же время многие больные обращают внимание врачей на неэффективность антигистаминных препаратов для купирования зуда. Западные аллергологи отмечают, что данный вариант терапии АтД направлен не на купирование зуда, а на нормализацию сна. Американские дерматологи чаще, чем врачи других специальностей, назначают седативные антигистаминные препараты [3], применяя данный вид лечения в основном у пациентов моложе 21 года [4].

Окончательная роль гистамина при АтД до сих пор не определена. Медиатор воспаления тучных клеток и базофилов гистамин обычно рассматривают как молекулу, вызывающую зуд при аллергических состояниях, в основе которых лежат IgE-зависимые реакции [5, 6]. В 1967 г. шведские иммунологи Гуннар Йоханссон (Stig Gunnar Olof Johansson) и Ханс Бенниг (Hans Bennich) открыли иммуноглобулин Е, играющий важную роль в развитии гиперчувствительности I типа и аллергических заболеваний. Это позволило поставить АтД в ряд аллергических болезней, а выявленные в 1990-х годах в коже пациентов с этим заболеванием высокие уровни гистамина и большое число тучных клеток [7, 8] — связать гистамин и зуд между собой.

Однако в дальнейшем роль гистамина при АтД была пересмотрена. Были опубликованы данные, которые показали, что вводимый внутрикожно больным с этой патологией гистамин не провоцирует у них зуд [9, 10], а внутрикожная инъекция вещества Р — нейропептида, который обычно стимулирует высвобождение гистамина из тучных клеток, — не усиливает, а, наоборот, снижает его восприятие [11]. Эти данные позволили предположить, что у больных АтД скорее всего появление и ощущение зуда имеют центральное происхождение, и это было подтверждено дальнейшими исследованиями [12].

Имеющиеся разногласия в определении роли гистамина в возникновении зуда не исключают его способность вызывать при АтД местный отек и гиперемию, особенно при остро текущем воспалительном процессе [13]. В ряде нау­чных исследований в периферических нервных волокнах С были обнаружены H₁-рецепторы, что объясняло возможное влияние антигистаминных препаратов при этом заболевании и на восприятие зуда [14]. Данный факт позволил рекомендовать антигистаминные препараты для лечения АтД в качестве дополнительной терапии, которая используется наравне с наружными глюкокортикоидами и наружными ингибиторами кальциневрина. В настоящее время эксперты рекомендуют при АтД назначать препараты, блокирующие H₁-рецептор, крайне редко применяют блокаторы H₂-рецепторов, и нет сообщений об использовании при АтД лекарственных средств, нацеленных на H₃-рецепторы. Лечебных средств с эффектами блокады H₄-рецепторов пока не существует [15].

Европейские и американские специалисты до сих пор не согласовали позицию, насколько необходимо использовать антигистаминные препараты для лечения связанного с АтД зуда, обращая внимание на то, что участие гистамина в его возникновении при местном патологическом процессе, особенно для больных с хроническим течением заболевания и пациентов старшего возраста, маловероятно [16, 17]. Отсутствуют также доказательства снижения тяжести течения заболевания на фоне лечения этими препаратами [18]. Тем не менее антигистаминные препараты продолжают широко использовать для купирования зуда, чаще рекомендуя их детям с прогрессирующим течением АтД, особенно в период остро протекающего воспалительного процесса со стороны кожи, когда в основе его лежит Th2-воспаление [13]. Седативные антигистаминные препараты применяют в целях подавления ночного зуда через их снотворное действие [19].

В действующих отечественных документах по лечению АтД 2020 г. эксперты рекомендуют применять седативные и неседативные антигистаминные препараты у детей, начиная с первого месяца жизни, и у взрослых для купирования зуда парентерально и внутрь (табл. 9.1) [20, 114].

Таблица 9.1. Назначение антигистаминных препаратов при атопическом дерматите [20, 114]