Роль психологических факторов в развитии атопического дерматита. История вопроса
Участие психической сферы в развитии и особенностях течения различных заболеваний тела в настоящее время не вызывает сомнений. Однако вопрос о том, какую именно роль играют психологические факторы в развитии болезни, до сих пор является открытым. Рамки настоящей главы не предполагают детального анализа этой проблемы, но небольшой экскурс в историю данного вопроса с психоаналитической точки зрения, на наш взгляд, кажется необходимым.
З. Фрейд, основатель психоанализа, будучи врачом-неврологом, при создании своей теории исходил прежде всего из своих клинических наблюдений, и одной из первых его работ, в которой он предпринял попытку связать функционирование тела с работой психики, была книга «Проект научной психологии для неврологов» (1895) [1]. Однако современные ему представления в области физиологии и неврологии не позволили Фрейду создать такую же стройную гипотезу о психосоматическом функционировании, как его система представлений о работе психики. Тупик, в котором оказался Фрейд, побудил его сконцентрироваться на исследовании психических процессов, однако тема тела красной нитью проходит практически через все его работы. В частности, его блестящее описание конверсионных расстройств как компромиссного образования, нивелирующего инфантильный внутриличностный конфликт при помощи телесного симптома, до сих пор актуально и используется в клинической практике.
Несмотря на отказ Фрейда от создания системы психосоматических представлений, его ученики, в частности Ф. Александер — основатель Чикагской психосоматической школы, описали так называемую большую семерку заболеваний, в возникновении которых доказана роль внутриличностного конфликта [2]. С точки зрения автора, в патогенезе психосоматических заболеваний играет роль комбинация трех факторов — наследственности, стресса и внутриличностного конфликта. В этот список вошли нейродермит, язвенная болезнь желудка, бронхиальная астма, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, ревматоидный артрит и тиреотоксикоз. Больных нейродермитом он описывал как «пациентов с выраженными чувствами страха, отверженности и беззащитности». Несмотря на то что основное внимание исследователей, принадлежащих к этой школе, было сосредоточено на логике эмоций и исследовании психических факторов, обеспечивающих хронизацию внутриличностного конфликта, Ф. Александер был одним из первых, кто указал на особую роль взаимодействия ребенка и матери в начале жизни, когда психика ребенка еще недостаточно развита для формирования внутреннего конфликта.
И этот подход оказался плодотворным, так как дальнейшие исследования в области психосоматики показали, что основы любой психосоматической патологии закладываются в течение первого года жизни и связаны с особенностями диадических отношений мать–младенец, хотя, конечно, более поздние конфигурации, такие как качество переживания точек встречи–расставания (сепарационные переживания), особенности психосексуальности (имеется в виду не только возможность получения оргастического переживания в ходе полового акта, но и в более широком смысле способность получения удовольствия и разрядки в процессе любой совместной, а также самостоятельной деятельности), также вносят свой вклад в хронизацию патологических процессов.
Рене Шпиц, проведя масштабное психиатрическое исследование детей до одного года, страдающих экземой, и их матерей в сравнении с контрольной группой, показал, что матери этих детей характеризуются инфантильностью, они не любят прикасаться к собственным детям, мотивируя это тем, что воспринимают ребенка настолько хрупким и нежным, что могут ему навредить [3]. Данные высказывания противоречили поведению этих матерей, содержавшему, по мнению автора, их латентную враждебность по отношению к детям — например, некоторые матери так сильно затягивали детский нагрудник при кормлении, что дети начинали задыхаться. В одном из таких случаев присутствие медицинского персонала спасло ребенка от гибели, в других — дети находились в настолько сильно натопленных помещениях (под предлогом, что ребенок может простудиться), что кожа детей всегда была влажной, младенцы таких матерей регулярно падали из кроватки или детского стульчика для кормления и т.д. Иными словами, поведение этих матерей и содержание их сознания (когда они говорили о том, что воспринимают детей как очень хрупких) находятся в противоречии, и даже не в столь драматических случаях, которые были описаны выше, создает хаос в формировании привязанности и блокирует базовую потребность в телесном контакте у ребенка.
Впоследствии М. Сперлинг охарактеризовал личностные черты матерей, которых в настоящее время принято описывать как «психосоматогенных» или «психосоматических» матерей. Этих матерей называют «авторитарными, сверхвключенными, доминирующими, открыто тревожными и латентно-враждебными, требовательными и навязчивыми» [4].
Наблюдения за детьми из этой группы показали, что у всех детей, в отличие от контрольной группы, наблюдалась повышенная предрасположенность к кожной реакции, приводящая, по мнению автора, к росту значимости тактильной чувствительности в сфере психического развития. Исследование профиля развития этих детей, построенного на основе тестов Бюхера–Хетцера, показало отсталость этих детей в сфере научения и социальных отношений. У этих детей также отмечались выраженная способность к подражанию и более высокие баллы по шкале, измеряющей качество памяти. Эти результаты хорошо соотносятся с полученными нами результатами обследования детей с АтД, которые будут представлены ниже.
Важнейшим открытием с точки зрения психического развития в норме и патологии стало описание сепарационного процесса, понимаемого как способность переживать расставания и встречи [5]. Формирование этого процесса начинается с рождения, проходит через аутистическую фазу (от рождения до 1–2 мес, когда мать, обеспечивая биологические потребности ребенка, постепенно формирует свой, особый стиль взаимодействия с ним, угадывая его потребности, успокаивая мощные аффекты и возбуждения, беспокоящие ребенка) к симбиотической фазе, которая наступает в возрасте около 2 мес. Под симбиозом здесь понимается не поведенческое, а скорее психическое состояние диады мать–ребенок, в котором существуют только им двоим доступные средства коммуникации, сопровождающие уход за ребенком и общение с ним.