Глава 1. Патоморфология атопического дерматита и спонгиотических дерматозов. Взгляд дерматопатолога

Основным гистопатологическим паттерном воспаления при атопическом дерматите (АтД) является четвертый подтип поверхностного периваскулярного дерматита по А.Б. Аккерману (A.B. Ackerman) — спонгиотический дерматит [1, 2]. При этом важным морфологическим признаком выступает неспецифическое воспаление эпидермиса с наличием спонгиоза (межклеточного отека) [1, 2]. Кроме атопического дерматита к спонгиотическому дерматиту относятся центробежная эритема (erythema annulare centrifugum), розовый питириаз (pityriasis rosea), аллергический контактный дерматит (allergic contact dermatitis), экзема (numullar dermatitis), дисгидротическая экзема (dishidrotic dermatitis) [3, 4].

Спонгиоз является относительно неспецифическим морфологическим состоянием, наблюдаемым при множестве дерматозов, но особенно часто он встречается при так называемых экзематозных дерматитах: атопическом дерматите, экземе, контактном аллергическом и ирритантном дерматитах [3, 4].

Спонгиотическая воспалительная реакция характеризуется интраэпидермальным межклеточным отеком (спонгиозом) эпидермиса (рис. 1.1). На ранних стадиях наблюдается расширение межклеточных промежутков шиповатых кератиноцитов, но целостность эпидермиса сохраняется. На поздних стадиях происходит разделение кератиноцитов и возникают спонгиотические полости [5, 6].

Рис. 1.1. Гистопатология спонгиоза. В эпидермисе на фоне неравномерного акантоза отмечается межклеточный отек (спонгиоз) с экзоцитозом лимфоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. ×400

Очаги спонгиоза могут проявляться микроскопическими или клинически видимыми пузырьками. Ранее это явление называли экзематозной реак­цией [3, 4]. При наличии спонгиоза спе­цифический гистологический диагноз в эпидермисе в большинстве случаев невозможен; морфолог может диагностировать «неспецифическое воспаление кожи с явлениями спонгиоза».

Очаги спонгиоза часто бывают весьма вариабельными, множественными и сочетаются с внутриклеточным отеком и экзоцитозом воспалительных клеток. Иногда в очагах спонгиоза имеются гранулоциты (эозинофилы или нейтрофилы) (рис. 1.2), или же процесс распространяется на придатки кожи (фолликулярный спонгиоз). Спонгиоз (межклеточный отек) — один из симптомов, приводящих к образованию везикул, но не всегда является таковым. Даже при обширном спонгиозе везикулы могут не выявляться клинически на коже. Клиническими примерами такого состояния являются себорейный дерматит, белый лишай и центробежная эритема. При данных заболеваниях гистологически хоть и выявляется очаговый спонгиоз, но везикулы на коже не определяются.

Рис. 1.2. Гистопатология спонгиоза с образованием буллы. В эпидермисе на фоне резко выраженного внутри- и внеклеточного отека отмечаются скопления лимфоцитов и эозинофилов. Окраска гематоксилином и эозином. ×100

Согласно современным данным, важную роль в патогенезе спонгиоза играют Т-лимфоциты, инфильтрирующие кожу [7, 8]. Они секретируют провоспалительные цитокины и индуцируют апоптоз кератиноцитов с помощью killer molecules, что последовательно приводит к расщеплению адгезивных молекул, включая Е-кадхерин на поверхности кератиноцитов. Накопление межклеточной жидкости приводит к расширению пространства между кератиноцитами, создавая внешнее сходство гистологической картины с губкой [8].

По течению спонгиотический дерматит подразделяют на острую, подост­рую и хроническую стадии.

Острый спонгиотический дерматит при гистологическом исследовании характеризуется выраженным межклеточным отеком с образованием не только микрополостей, но даже макрополостей в шиповатом слое эпидермиса (последние клинически проявляются микровезикулами) (рис. 1.3). Шиповатые кератиноциты, окружающие эпидермальные полости, имеют звездчатую форму и в результате межклеточного отека приобретают губчатую форму (отсюда и название — спонгиоз, от лат. spongiosis — губка) [9]. Роговой слой эпидермиса остается нормальным, паракератоза нет. Сопутствующими симптомами являются отек сосочкового слоя дермы и поверхностный периваскулярный воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и гистиоцитов, иногда эозинофилов; возможны экзоцитоз лимфоцитов в спонгиотические полости экстравазаты эритроцитов. Клиническая картина отражает указанные выше гистологические изменения и проявляется отечными, воспалительными мокнущими папулами и бляшками, часто с видимыми микровезикулами.

Рис. 1.3. Гистопатология спонгиоза с образованием макрополости. В центральной части эпидермиса наблюдается макрополость, возникшая вследствие острой стадии спонгиотического дерматоза. Окраска гематоксилином и эозином. ×100

Подострый спонгиотический дерматит при гистологическом исследовании представлен спонгиозом с формированием микрополостей в эпидермисе, над которыми отмечается очаговый паракератоз и иногда выявляется умеренный акантоз (рис. 1.4). Паракератотические участки эпидермиса могут содержать коагулированную плазму со скоплениями лимфоцитов и нейтрофилов, формирующих корки [10]. Импетигинизация грамположительными кокками (стафилококками и стрептококками) может сопровождаться появлением в инфильтрате нейтрофилов. В дерме отмечается поверхностный периваскулярный околососудистый инфильтрат, состоящий из лимфоцитов и гистиоцитов, иногда встречаются эозинофилы. Отек сосочкового слоя дермы выражен слабо. Клиническая картина этих высыпаний представлена розовыми или красными шелушащимися папулами и бляшками, часто осложненными экскориациями. Большинство под­острых высыпаний спонгиотического дерматита принимает хроническое течение (например, лихенизированные папулы и бляшки при атопическом дерматите).

Рис. 1.4. Гистопатология спонгиоза. В роговом слое эпидермиса отмечаются очаговый паракератоз, гипогранулез, неравномерный акантоз. Окраска гематоксилином и эозином. ×400

Хронический спонгиотический дерматит клинически проявляется лихенизацией. При гистологическом исследовании выявляются компактный гиперкератоз, акантоз с гипергранулезом, спонгиоз и иногда фиброз сосочкового слоя дермы, обусловленный хроническим расчесыванием кожи (рис. 1.5). Спонгиоз обычно выражен слабо и имеет очаговый, часто фолликулярный характер [11]. Лимфоциты, часто в сочетании с клетками Лангерганса, являются наиболее характерными воспалительными клетками, идентифицируемыми в спонгиотическом эпидермисе. В некоторых случаях в очагах спонгиоза преобладают эозинофилы (эозинофильный спонгиоз) и/или нейтрофилы (нейтрофильный спонгиоз). При выявлении этих типов спонгиоза, особенно нейтрофильного, необходимо использовать PAS-реакцию (Periodic Acid — Schiff reaction — реакция на окраску Шифф-йодной кислоты, ШИК) для выявления дерматофитов.