Нутритивный статус хирургического пациента
На этапе госпитализации у пациентов хирургического профиля в 30–60% случаев выявляется дефицит нутритивного статуса, из них 10–25% пациентов с тяжелой степенью недостаточности питания. В раннем послеоперационном периоде у 20–50% больных развивается белково-энергетическая недостаточность, в 30% случаев средней и тяжелой степени. В хирургических многопрофильных стационарах 60% пациентов нуждаются в нутритивной поддержке.
Причины белково-энергетического дефицита у хирургических пациентов:
- нарушение акта глотания в связи с утратой сознания или обструкцией пищеварительного канала;
- нарушение пищеварения (мальдигестия) при заболеваниях, связанных с ферментативной и билиарной недостаточностью;
- нарушение всасывания (мальабсорбция);
- невозможность утилизировать ассимилируемые нутриенты при стрессорных ситуациях (ожог, травма, сепсис, хирургическое вмешательство).
Пациенты, подвергшиеся хирургическому вмешательству, характеризуются усилением процессов катаболизма и риском развития белково-энергетической недостаточности вследствие: катаболического действия адрено-
кортикотропного гормона и глюкокортикоидов, адреналина и вазопрессина, повышенного протеолиза в тканях, потери белка с отделяемым из операционной раны и увеличения энерготрат, связанных с утилизацией собственных белков. При этом не только усиливается катаболизм, но и угнетается синтез белков.
Разрушение гликогена в печени и мышцах, триглицеридов в жировой ткани соответствует раннему нейроэндокринному ответу на хирургическую травму. Резервы углеводов в организме ограничены, и в энергетический обмен активно вовлекаются тканевые белки, в первую очередь белки скелетных мышц. Длительность и выраженность катаболической фазы стресса при тяжелых и обширных хирургических вмешательствах (резекция и пластика пищевода, желудка, гастрэктомия) препятствуют в раннем послеоперационном периоде реализации фазы долговременной адаптации и, как следствие, приводят к снижению резистентности организма.
Результаты клинических исследований свидетельствуют о том, что у больных, перенесших оперативные вмешательства, в ближайшем послеоперационном периоде резко повышен энергетический обмен. Энергетический дефицит достигает значительных величин, и при потреблении обычного пищевого рациона (2500–3000 ккал/сут) и его достаточной эндогенной утилизации больные все равно оказываются в условиях выраженной белково-энергетической недостаточности или полного пищевого голодания.
Накануне хирургического вмешательства пациенты в течение 6–8 ч должны воздерживаться от приема твердой пищи и 2–3 ч — жидкости. Фактически же период голодания до операции составляет не менее 10–14 ч. Учитывая невозможность приема обычной пищи через рот в течение нескольких суток после операций, особенно полостных со вскрытием просвета ЖКТ, вынужденное послеоперационное голодание или неполноценное питание увеличивают частоту послеоперационных осложнений и летальность.
Белково-энергетическая несостоятельность отрицательно сказывается на течении процессов регенерации, способствует формированию пострезекционной дистрофии, спаечной болезни, эрозивно-язвенным осложнениям и метаболическим расстройствам. Непродолжительное голодание на фоне операционной травмы приводит к снижению факторов иммунной и неспецифической защиты и развитию инфекционных осложнений и полиорганной недостаточности. Недостаточность питания ведет к более медленному выздоровлению, увеличению послеоперационной летальности (на 30%) и частоты послеоперационных осложнений, длительному пребыванию в стационаре с высокими расходами на лечение.