Глава 14. Диагностическая логистика, алгоритм обследования при синдроме отечной молочной железы

Отечная форма рака (маститоподобный рак, воспалительный рак, раковый мастит, инфламаторный рак, панцирный, рожеподобный рак, кожный лимфатический карциноматоз, инфильтративно-отечный рак и пр.) встречается от 7,3% всех случаев рака. Характерно быстрое развитие, интервал между проявлением первых признаков и обращением к врачу составляет примерно 2,5 мес (рис. 14.1).

Рис. 14.1. Сонограмма. Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы: а — В-режим; б — допплерография

При клиническом обследовании состояние чаще характеризуется увеличением объема молочной железы. Эта форма рака протекает реже с опухолевым узлом в молочной железе (12%) и без узла. Отмечаются жалобы на боли. Отличительными особенностями являются отек, гиперемия кожи, повышенная плотность по сравнению с другой молочной железой, повышенная местная температура. Отек может распространяться на руку с той же стороны и на область ключицы. При наличии узла пальпируется опухоль без четких границ. Возможна и язвенная форма проявления болезни.

При рентгенологическом обследовании — диффузное утолщение кожи, повышение общей плотности молочной железы, дающее на рентгенограммах диффузное затемнение всей молочной железы. Отмечаются перестройка структурного рисунка железы с образованием расплывчатых, неопределенной формы теней, гиперваскуляризация, а при наличии узла — затемнение неопределенной, реже округлой формы без четких границ.

При УЗИ, как правило, наблюдаются участки гипоэхогенной структуры, с нечеткими контурами, особенно если имеется локальный опухолевый узел (рис. 14.2).

Рис. 14.2. Маммография: а — отечно-инфильтративная форма рака левой молочной железы: железа отечна, структура перестроена

Рис. 14.2. Окончание. Маммография: б — отечно-инфильтративная форма рака левой молочной железы: железа отечна, структура перестроена

Отек и гиперемия кожи нередко заставляют предположить воспалительную природу заболевания. Именно поэтому при отрицательных результатах, в том числе и цитологического исследования пунктата, в сомнительных случаях назначают рентгенологический и УЗ-контроль через 2 нед после кypca противовоспалительной терапии. Положительная динамика будет говорить в пользу воспалительного процесса, отсутствие заметной динамики — являться показанием к углубленному обследованию.

При гистологическом исследовании встречаются различные картины: 1) наличие клеток опухоли в эпидермисе; 2) клетки опухоли определяются в глубоких слоях кожи; 3) отек с расширением сосудов без видимых клеток опухоли. Гистологические признаки: раковый лимфангит, эмболии в коже, воспалительная инфильтрация в тканях.

Дифференциальная диагностика

Воспалительный процесс чаще развивается у женщин молодого возраста в период лактации. Наиболее важным отличительным признаком мастита, в отличие от рака, служит обратное развитие клинических проявлений болезни в течение 2–4 нед после курса интенсивной терапии антибактериальными препаратами. Для контроля обычно применяют УЗИ.

Патогномоничных признаков при рентгенологическом и сонографическом исследованиях не выявлено, поскольку каждый признак, в том числе наличие узлового образования, можно наблюдать при нескольких заболеваниях. Не помогает в дифференциальной диагностике и обнаружение увеличенных лимфатических узлов, поскольку их также можно выявить при различных нозологических формах.

Дифференцировка хронических и рецидивирующих форм воспалительного процесса возможна на основании динамического наблюдения (рис. 14.3). При сравнении рентгенограмм можно отметить появление уплотненных участков неопределенной формы в виде тяжей или полосовидных теней, которые обус­ловлены воспалительной инфильтрацией тканей. Более точный диагноз можно поставить после контрольного исследования на основании положительного эффекта противовоспалительной терапии. Сложность клинико-­рентгено-сонографической диагностики заключается в схожести проявлений воспалительного процесса и отечной формы РМЖ. Оконча­тельный диагноз ставят только при цитологическом и гистологическом исследованиях.

Рис. 14.3. Нелактационный мастит молочной железы

Отечность кожного покрова молочной железы можно наблюдать в течение 3 мес после хирургического вмешательства. Она связана с воспалительными изменениями при погрешностях в хирургических манипуляциях. Диагностике помогают анамнез и положительная динамика при проведении курса противовоспалительной терапии.

Отек кожного покрова молочной железы возможен при системных заболеваниях: лимфогранулематозе, саркоидозе, туберкулезе. Для лимфогранулематоза характерно поражение преимущественно одной молочной железы. Железа уплотняется, становится отечной и малоболезненной при пальпации. Она состоит из одного крупного инфильтрата или нескольких узлов. При рентгенологическом исследовании пораженная молочная железа выглядит более плотной по сравнению со здоровой. Определяют распространенное интенсивное затемнение, соответствующее зоне инфильтрации тканей. Контуры затемнения нечеткие. Кожа диффузно утолщена. При диагностике необходимо учитывать наличие системного заболевания в анамнезе, динамику при специ­фическом лечении.

Алгоритм обследования при синдроме отечной молочной железы

1. Клинический, рентгенологический методы могут быть недостаточно информативными для дифференциальной диагностики между воспалительным процессом и отечной формой рака.
2. Обязательным является их сочетание с УЗ-исследованием, позволяющим выявлять и в ряде случаев дифференцировать очаги воспаления и узловые опухолевые образования.
3. CEM.
4. РКТ, МРТ показаны для поиска опухолевого узла.
5. Обязательна биопсия любого подозрительного участка с морфологическим исследованием.
6. В сомнительных случаях — контроль через 2 нед после курса противовоспалительной терапии (схема 14.1).