Диагностика

Основана на регистрации отсутствия сердцебиения плода в ходе ультразвукового исследования, кардиотокографии (КТГ) и аускультации.

Однако принципиальное значение имеет выявление состояний плода, предшествующих фатальным исходам, — дистресса, гемодинамических нарушений маточно-плацентарного кровотока, признаков централизации кровотока у плода. Именно выявление этих изменений является принципиальным и определяет дальнейшую тактику ведения пациенток. Кроме того, рутинное выявление беременных группы высокого риска способствует проведению ранней профилактики тяжелых осложнений как для матери, так и для плода, а также выработке адекватной тактики ведения таких пациенток.

Приведем основные сведения по методам оценки состояния плода во второй половине беременности.

Наиболее простым способом оценки состояния плода начиная со второй половины беременности является выслушивание его сердечных тонов через брюшную стенку матери. Для выслушивания сердцебиения плода используют трубку с широкой воронкой (акушерский стетоскоп), чтобы лучше воспринять сердцебиение, а также современные аппараты для определения сердцебиения плода — фетальный допплер (рис. 1).

Рис. 1. Аппараты для определения сердцебиения плода: а — акушерские стетоскопы

Рис. 1. Окончание. Аппараты для определения сердцебиения плода: б — фетальный допплер

При выслушивании сердечных тонов следует иметь в виду, что грудка плода, за исключением случаев лицевого предлежания, не вплотную прилегает к стенке матки. Поэтому сердцебиение лучше выслушивать на той стороне, где лежит спинка; там акустические условия наиболее благоприятны. При выслушивании сердцебиения необходимо руководствоваться следующими правилами. Так, при затылочном вставлении сердцебиение выслушивают вблизи головки ниже пупка в соответствии с позицией плода. При задних видах сердечные тоны лучше выслушиваются сбоку живота по передней аксиллярной линии.

При лицевых вставлениях аускультацию следует проводить ниже пупка со стороны грудки (при первой позиции — справа, при второй — слева). При поперечном положении сердцебиение прослушивают около пупка ближе к головке. Аускультация при тазовом предлежании должна выполняться выше пупка вблизи головки соответственно позиции плода (рис. 2).

Иногда, проводя выслушивание сердечных тонов плода, можно слышать шумы, исходящие из пуповины, маточных артерий, связанные с движениями плода или кишечника (табл. 1).

Таблица 1. Аускультация живота у беременных

Помимо аускультации плода, опосредованно о его состоянии можно судить по динамике увеличения высоты дна матки от верхнего края лонного сочленения (рис. 3).

Рис. 2. Точки наилучшего выслушивания сердечных тонов плода. При головном предлежании: 1 — передний вид, первая позиция; 2 — задний вид, первая позиция; 3 — передний вид, вторая позиция; 4 — задний вид, вторая позиция. При тазовом предлежании: 5 — передний вид, первая позиция; 6 — задний вид, первая позиция; 7 — передний вид, вторая позиция; 8 — задний вид, вторая позиция

В зависимости от гестационного срока высота дна матки постепенно увеличивается, при этом полученные данные вносятся в специальную форму — гравидограмму (рис. 4). Данные, полученные при измерении высоты дна матки, сопоставляют с нормативными значениями (50-й процентиль) — уменьшение на 2 см и более может свидетельствовать о задержке роста плода и/или маловодии как проявлениях плацентарной недостаточности.

Рис. 3. Высота стояния дна матки: а — высота стояния дна матки на разных сроках беременности; б — методика определения высоты дна матки

Рис. 4. Гравидограмма

Еще одним методом оценки состояния плода на поздних сроках беременности является КТГ. Ее выполнение рационально начинать с 32-й недели беременности, когда кардиоваскулярный рефлекс сформирован и полученные данные наиболее информативны. Однако в настоящее время все большую популярность приобретают кардиотокографы, позволяющие проводить регистрацию сердцебиений плода и в более ранние сроки — с 28-й недели.

В ходе КТГ регистрируют частоту сердечных сокращений плода и тонус матки. Полученные данные отображаются в виде кривой на калибровочной ленте. Кардиотокограф имеет несколько датчиков: фетальный, маточный и шевеления. Для регистрации частоты сердечных сокращений используют ультразвуковой датчик, который располагают в точке наилучшего выслушивания сердечных тонов плода. Работа этого датчика основана на эффекте Допплера. Для улучшения проводимости сигнала на датчик наносят специальный гель. Фиксация тонуса матки осуществляется тензометрическим датчиком.

Фетальный датчик устанавливают в точке наилучшего выслушивания сердечных тонов плода, маточный датчик располагают на поверхности брюшной стенки в проекции передней стенки матки. Шевеление плода беременная отмечает самостоятельно нажатием на кнопку (рис. 5, 6).

В ходе КТГ получают изображение двух графиков — тахограммы и гистерограммы. Тахограмма отображает изменения сердечных сокращений плода во времени (ось абсцисс) и частоту сердечных сокращений в 1 мин — ось ординат (рис. 7). Так, при учащении частоты сердечных сокращений кривая отклоняется вверх, а при замедлении — вниз. Гистерограмма отражает изменение силы сокращений миометрия.