Учетная форма № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара» (далее — карта) является основным учетным документом медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях.
Порядок ведения карты регламентирован приказом Минздрава России от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара, и порядков их ведения». Особенности ведения карты в отделениях акушерского и гинекологического профиля регламентированы приказом Минздрава России от 20.10.2020 № 1130н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология”».
Карта формируется медицинскими работниками в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи медицинского работника, в соответствии с Порядком организации системы документооборота в сфере охраны здоровья в отношении ведения медицинской документации в форме электронных документов (утв. приказом Минздрава России от 07.09.2020 № 947н) и (или) оформляется на бумажном носителе.
Карта формируется (оформляется) и ведется на русском языке, допускается внесение наименований лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения буквами латинского алфавита.
Для отражения сведений о характере течения заболевания, травмы, отравления, проведенных медицинских вмешательствах, в том числе диагностических и лечебных мероприятий, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболевания, медицинскую реабилитацию пациента, их результатов, при необходимости используются вкладыши в карту по формам, утвержденным приказами Минздрава России.
Карта оформляется на всех пациентов, доставленных бригадами скорой медицинской помощи, направленных на госпитализацию или самостоятельно обратившихся в приемное отделение (стационарное отделение скорой медицинской помощи), в том числе в случаях отказа в госпитализации в связи с отсутствием медицинских показаний и в связи с отказом пациента.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние пациента в течение всего времени пребывания в приемном отделении (стационарном отделении скорой медицинской помощи) и отделениях стационара, организацию его обследования и лечения, результаты дополнительных исследований, проведенное лечение и его результат.
Все записи в карте ведутся в хронологическом порядке с указанием даты, времени выполнения медицинских вмешательств, структурного подразделения медицинской организации. Записи должны быть точными, полными, последовательными и читаемыми.
Все записи в карте подтверждаются усиленной квалифицированной электронной подписью медицинского работника или подписью медицинского работника на бумажном носителе с указанием должности, фамилии и инициалов. Не разрешаются сокращение слов и аббревиатуры, затрудняющие понимание текста или допускающие двоякое толкование.
Вклеиваемые в карту бланки должны содержать идентификационные признаки пациента, дату и время выполнения исследования (медицинского вмешательства), идентификационный номер исследования (медицинского вмешательства).
Исправление неправильных (ошибочных) записей разрешается только путем аккуратного зачеркивания с пометкой «запись ошибочна» таким образом, чтобы ошибочная запись осталась читаемой. Исправления подтверждаются подписью врача и заведующего отделением. Не допускается заклеивание неправильных записей или закрашивание их чернилами (маркером, корректором).
В случае выявления каких-либо дополнительных данных в хронологическом порядке делается отдельная запись, предваряемая фразой: «В дополнение к записи от…».
В медицинской организации рекомендуется установить единую и однообразную форму ведения карты, в том числе ее структуру и последовательность разделов.