7.1. Грипп и беременность
Необходимость включения данного раздела инфекционных заболеваний продиктована печальными последствиями вспышки пандемии гриппа, в том числе и у беременных, а также у женщин в послеродовом периоде. В силу этого в настоящее время разработан «Клинический протокол по лечению гриппа и его осложнений у беременных», направленный на снижение летальных исходов при данном инфекционном заболевании.
По данным статистики, в общей популяции среди беременных смертей было в 2–6 раз больше. Причем проявления инфекции у данного контингента пациенток были более выражены, нежели у других групп населения.
Возбудитель заболевания — вирус гриппа. Грипп при беременности поражает от 2 до 9% пациенток. Источником инфекции бывает больной человек. Заражение осуществляется воздушно-капельным путем. Заболевания в основном протекают в виде эпидемий, при этом пик заболеваемости регистрируют с конца декабря до начала марта. Грипп достаточно быстро распространяется в различных учреждениях, местах большого скопления людей.
Профилактика гриппа
Меры профилактики гриппа у беременных включают прекращение посещения женских консультаций во время эпидемии гриппа, максимальное исключение общения с посторонними людьми в период пика заболевания, прием витаминных препаратов. При этом мониторирование состояния беременных при гриппе осуществляют в дистанционном режиме по телефону.
Особенности иммунопрофилактики беременных. Живые вирусные вакцины беременным противопоказаны. Инактивированные вирусные вакцины применяют по строгим показаниям.
Субъединичные противогриппозные вакцины можно использовать во II и III триместрах. Трехвалентные инактивированные вакцины рекомендуют женщинам, у которых беременность совпадает с сезоном гриппа. Данный факт основан на значительном уменьшении распространенности, тяжести течения и последствий гриппа у беременных с потенциальной пользой для рожденных ими младенцев.
Вакцинация способна уменьшить количество связанных с гриппом госпитализаций и летальных случаев среди беременных. Вакцинация беременных может потенциально уменьшить возможность появления и тяжесть течения гриппа у детей моложе 6 мес, для которых не существует прививок против гриппа и специфического противовирусного лечения. Это обеспечивают двумя способами: вакцинация во время беременности снижает риск заражения после родов, а также уменьшает вероятность инфицирования ребенка гриппом в течение первых месяцев жизни; происходит передача антител против гриппа от матери плоду, что формирует пассивный противоинфекционный иммунитет у ребенка.
Использование антивирусной терапии и вакцинация против гриппа у детей до 6-месячного возраста неприемлемы, поэтому отсутствие альтернативы эффективной защиты от возможного инфицирования и тяжелых последствий заболевания у младенцев делает вакцинацию будущей матери приоритетной.
Вакцинация против гриппа может уменьшить потребность беременной в приеме противовирусных средств, которые теоретически более опасны, чем использование инактивированной вакцины. Применение вакцины достаточно эффективно, что может уменьшить риск формирования таких осложнений гриппа, как вторичные бактериальные инфекции. Это положение особенно актуально в тех странах, где высокий уровень устойчивости бактерий к антибиотикам. Во время пандемий гриппа существует более высокая вероятность госпитализации и высокой летальности у заболевших беременных в сравнении с аналогичными данными предэпидемического периода.
Эффективность двух наиболее часто применяемых типов гриппозных вакцин — расщепленных (сплит) и субъединичных — практически не различается, их успешно используют в отношении беременных во многих странах мира.
Патогенез
При физиологически протекающей беременности усилена восприимчивость к различным инфекционным агентам, что обусловлено многими причинами:
- при увеличении срока гестации повышается физиологическая иммуносупрессия организма беременной, «мотивированная» на сохранение и дальнейшее развитие аллоантигенного плода;
- происходит морфофункциональная перестройка бронхолегочной системы, обусловленная уменьшением общего объема легких и их дыхательной экскурсии, повышением высоты стояния диафрагмы, увеличением частоты дыхания, углублением реберно-диафрагмальных синусов.
По этим причинам даже физиологически текущая беременность вызывает затруднения функционального обеспечения работы легких на фоне увеличения потребности в кислороде при беременности. Все это позволяет отнести беременных и рожениц в группу высокого риска по гриппу.
Воротами инфекции становятся слизистые оболочки дыхательных путей. Патогенный возбудитель, попадая в верхние дыхательные пути, проникает в цилиндрический мерцательный эпителий, где и происходит его активная репродукция, в результате которой возникат повреждение клеток, манифестирует воспалительная реакция. При тяжелых формах болезни могут быть затронуты все отделы воздухоносных путей (вплоть до альвеол) с возникновением осложнений в виде острого бронхита, синусита, отита, пневмонии.
Клиническая картина
Чаще заболевают гриппом беременные в III триместре.
Инкубационный период длится от нескольких часов до 2 сут. Болезнь начинается остро, при этом характерны повышение температуры тела до 38–40 °С, озноб, выраженная общая интоксикация, сопровождающаяся головной болью, слабостью, болями в мышцах рук, ног, пояснице, глазах, светобоязнью. Появляются сухой кашель, боли за грудиной, в части случаев с нарастанием признаков дыхательной недостаточности. Также возможны головокружение, тошнота, рвота. При синдроме интоксикации иногда возникают менингеальные явления, возбуждение, судороги, сонливость, спутанность сознания. При благоприятном исходе лихорадка длится в течение 3–5 дней, понижение температуры тела происходит критически, с обильным потовыделением. Далее в течение некоторого времени может держаться субфебрильная температура тела. При визуальном осмотре — гиперемия лица, шеи, зева, инъекция сосудов склер, потливость. Катаральный синдром: чувство першения в горле, кашель, заложенность носа. Этот симптомокомплекс при гриппе выражен фарингитом, сухим ринитом, ларингитом, чаще характерен трахеобронхит. Кроме того, у ряда беременных грипп может осложниться развитием пневмонии.