Глава 5. Диагностические критерии и характеристика отдельных форм мигрени

Наиболее часто на приеме невролога и врача общей практики встречаются М без ауры (до 80% случаев) и М с аурой (до 20% случаев). Возможно сочетание обеих форм у одного пациента.

М без ауры (ранее простая М; код Международной классификации болезней — 10: G43.0) проявляется повторяющимися приступами с описанными выше типичными характеристиками ГБ и сопутствующими симптомами и состоит только из продромальной фазы (если она есть) и фазы ГБ.

Диагностические критерии мигрени без ауры

A. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В–D.

B. Продолжительность приступов 4–72 ч (без лечения или при неэффективном лечении).

C. ГБ имеет как минимум 2 из следующих характеристик:

1. односторонняя локализация;
2. пульсирующий характер;
3. интенсивность боли от средней до тяжелой;
4. ГБ ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).

D. ГБ сопровождается как минимум одним их следующих симптомов:

1. тошнота и/или рвота;
2. фотофобия и фонофобия.

E. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3.

М с аурой (ранее классическая М; код Международной классификации болезней — 10: G43.1) характеризуется возможным продромом, за которым следует мигренозная аура, а затем фаза ГБ (не следует путать продром и фазу ауры).

Диагностические критерии мигрени с аурой

A. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В и С.

B. Один или более из следующих полностью обратимых симптомов ауры:

1. зрительные;
2. сенсорные;
3. речевые и/или связанные с языком;
4. двигательные;
5. стволовые;
6. ретинальные.

C. По меньшей мере три из следующих шести характеристик:

1. как минимум один симптом ауры постепенно нарастает в течение >5 мин;
2. два или более симптома возникают последовательно;
3. каждый из отдельно взятых симптомов длится 5–60 мин;
4. как минимум один из симптомов ауры является односторонним;
5. как минимум один из симптомов ауры является положительным;
6. в течение 60 мин после ауры или во время нее возникает ГБ.

D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3.

Аура, как правило, представлена односторонними, полностью обратимыми зрительными, реже чувствительными и другими церебральными симптомами, которые возникают в среднем за 10–30 мин до фазы ГБ и/или сопровождают ее и развиваются последовательно (Lebedeva E.R., Gurary N.M., Gilev D.V., Olesen J., 2018). При этом развившаяся затем ГБ и типичные сопутствующие симптомы соответствуют критериям М без ауры.

У большинства пациентов аура проявляется исключительно зрительными феноменами, среди которых чаще всего в поле зрения одного глаза описываются: мерцающая разными цветами зигзагообразная линия, напоминающая вид крепостной стены сверху (т.н. «фортификационный спектр»), блестящий круг-ореол, в проекции которого пациент четко не видит предмет перед собой (например, текст на экране компьютера или часть ландшафта), выпадение поля зрения (в виде темного пятна или мерцающей скотомы). Не только во время приступа М, но и в межприступном периоде многие пациенты отмечают феномен «визуального снега» (visual snow): почти постоянное «порхание» множества мелких частичек перед глазами, особенно ясно видимых на белом фоне (снежная поверхность, белая стена; см. ниже в разделе «Альтернативные формы мигрени»).

Чувствительные симптомы ауры могут включать ощущение онемения в конечностях обычно на стороне ГБ. Чаще отмечается так называемый «марш парестезий» — восходящее онемение от кисти вверх, захватывающее затем соответствующую половину лица и языка.

Афатические проявления возникают существенно реже и, в отличие от дизартрии, описываются пациентами как трудности опознания и называния знакомых предметов, например: «я понимаю, что мне этот предмет знаком и для чего он, но я забыла, как он называется (например, ножницы, стакан)». Классика развернутой мигренозной ауры — это последовательное присоединение сначала зрительных, а затем чувствительных и речевых нарушений.

В МКГБ-3 выделяют четыре подтипа М с аурой: М с типичной аурой (или типичная аура с мигренозной ГБ), М со стволовой аурой, гемиплегическую и ретинальную М.

М с типичной аурой. Аура представлена зрительными и/или чувствительными и/или речевыми нарушениями, но без мышечной слабости; с постепенным развитием и длительностью каждого симптома не более 1 ч.

Примечание. Если на протяжении типичной ауры или после нее не возникает ГБ, то такой подтип классифицируется как «типичная аура без ГБ» («обезглавленная М»).

М со стволовой аурой (ранее М базилярного типа, базилярная М). Аура отличается стволовыми симптомами (дизартрия, головокружение, шум в ушах, гипоакузия, двоение, атаксия, снижение уровня сознания), но без мышечной слабости. При этом почти всегда присутствуют симптомы типичной ауры. У большинства пациентов отмечаются не все, а лишь несколько из перечисленных симптомов стволовой ауры (например, гипоакузия, атаксия и шум в ушах).

Клинический случай. Пациент Олег Х., 20 лет, обратился с жалобами на эпизодические приступы ГБ пульсирующего характера в левой половине головы в области лба, виска, затылка и теменной области, длящиеся до 24 ч и сопровождающиеся фото-, фонофобией и тошнотой, иногда рвотой; интенсивность ГБ — 7–8 баллов по ВАШ. Примерно в половине приступов за 45–60 мин до начала ГБ возникает специфическая аура: фотопсии по типу «бликов» и «вспышек» перед глазами преимущественно в правых полях зрения, головокружение, неустойчивость и пошатывание вплоть до невозможности встать с постели и шум в ушах. Перечисленные симптомы появляются почти одновременно или присоединяются последовательно в течение нескольких минут и длятся около часа. «На высоте» этих симптомов начинается описанная выше ГБ, фотофобия, иногда тошнота и сонливость; сон облегчает или купирует ГБ. Триггеры: погодные изменения, недостаточный сон, физическая нагрузка, стресс и пищевые продукты (орехи, шоколад, кофе, сыры). На момент обращения отмечалось 5–6 приступов в месяц (то есть до 6 дней с ГБ в месяц), из которых более половины сопровождались вышеописанными симптомами. Неврологический статус и магнитно-резонансная томография головного мозга без патологии.