Абдоминальный компартмент-синдром
(см. также Компартмент-синдром)
Абдоминальный компартмент-синдром определяется как постоянное давление в брюшной полости >20 мм рт.ст. с наступлением органной дисфункции или недостаточности, несмотря на поддерживающее лечение. Данное состояние является неотложным.
Важная информация! Интраабдоминальная гипертензия определяется как давление внутри брюшной полости более 12 мм рт.ст.
Абдоминальный компартмент-синдром может быть вызван тяжелой интраабдоминальной гипертензией, эти два термина не являются взаимозаменяемыми. Факторы риска абдоминального компартмент-синдрома можно разделить на несколько групп.
- Первичные (причина лежит во внутреннем состоянии органов брюшной полости).
- Возможные причины:
- проникающая или тупая травма брюшной полости;
- кровотечение в брюшную полость или забрюшинное пространство (разрыв аневризмы брюшной аорты);
- трансплантация печени;
- панкреатит;
- перитонит;
- операция на органах брюшной полости (перфорация пептической язвы и пр.);
- перелом костей таза (измерение давления в мочевом пузыре может не давать точные результаты);
- вздутие кишечника.
- Вторичные. Возможные причины:
- шок (сепсис, другое);
- агрессивная или быстрая инфузионная терапия большого объема (>3 л);
- ожоги >30% поверхности тела;
- тупая или потенциально проникающая травма без заметного повреждения;
- перевоз наркотиков в желудке и других полостях (закрытие фасциального слоя после операции на брюшной полости повышает вероятность).
- Хронические состояния, в частности:
- перитонеальный диализ;
- печеночная недостаточность с циррозом;
- морбидное ожирение;
- новообразование внутри брюшной полости.
Диагностика этого синдрома затруднена в связи с тем, что он проявляется у пациентов в критическом состоянии, страдающих также от других заболеваний. Однако всегда следует рассматривать вероятность абдоминального компартмент-синдрома у пациентов с острой циркуляторной недостаточностью со значительной разницей между САД и ДАД. У пациентов могут наблюдаться вздутие живота, боль в животе, затрудненное дыхание и олигурия. Воздействие компартмент-синдрома живота очень многофакторно, оно может запустить каскад проблем с другими системами.
- Сердечно-сосудистая (снижение венозного возврата, сердечного выброса, гипотензия, повышенное ВЧД, тахикардия).
- Дыхательная (гипоксия, гиперкарбия, респираторная недостаточность, повышенное среднее давление в дыхательных путях, снижение объема легких, сложности с вентиляцией).
- Почки (компрессия почечной вены, сужение почечной артерии).
Важная информация! Олигурия может начаться при интраабдоминальном давлении (ИАД) 15 мм рт.ст., а анурия происходит при ИАД 30 мм рт.ст.
- ЖКТ (ишемия кишечника, попадание бактерий в кровоток, сепсис, приводящий к полиорганной недостаточности, кровотечение в ЖКТ).
- Печень (снижение печеночного метаболизма, приводящее к лактоацидозу).
- Нервная система (повышение ВЧД).
- Кровообращение (часто возникает отсутствие реакции на реанимацию, в/в инфузии, переливание продуктов крови и/или вазопрессоры).
Измерение интраабдоминального давления (давление в мочевом пузыре)
Прямое измерение ИАД является важной процедурой для определения давления в брюшной полости и в конечном итоге перфузии жизненно важных органов. Для измерения ИАД:
- уложите пациента на спину. При каждом измерении обеспечьте одинаковое положение тела;
- пережмите катетер мочевого пузыря, подсоединенный к уретральному катетеру вблизи или ниже уровня отверстия для аспирации образца/инъекционного отверстия (см. схему);
- тщательно очистите отверстие для аспирации образца/инъекционное отверстие. Когда отверстие высохнет, присоедините трехходовой запорный клапан к концу промытого стерильного датчика давления, а затем присоедините все к отверстию для аспирации образца/инъекционному отверстию на катетере мочевого пузыря через соединитель типа Луер Лок (безыгольное соединение);
Примечание. Безыгольное соединение между трубкой для измерения давления безопаснее иглы, а применение трехходового вентиля запорного клапана позволяет присоединить шприц Луер Лок, наполненный стерильным изотоническим раствором натрия хлорида объемом 20–25 мл для введения в мочевой пузырь.
- откалибруйте ноль датчика на уровне средней подмышечной линии (датчик не следует прикреплять к животу);
- отметьте кривую давления датчика на прикроватном мониторе;
- с соблюдением асептики введите 20–25 мл изотонического раствора натрия хлорида в мочевой пузырь через клапан, присоединенный к отверстию для аспирации образца/инъекционному отверстию уретрального катетера. Убедитесь, что катетер наполнен жидкостью, потому что присутствие воздуха повлияет на результат. Измерьте ИАД в конце выдоха, в идеале при отсутствии сокращений мышц живота и/или спазмов. Отсоедините катетер и слейте изотонический раствор натрия хлорида после окончания измерений;
- нормальное ИАД у пациентов в критическом состоянии составляет от 5 до 7 мм рт.ст. Более 12 мм рт.ст. свидетельствует об интраабдоминальной гипертензии, которую классифицируют в зависимости от степени тяжести:
- I степень (ИАД 12–15 мм рт.ст.): может считаться нормальной у пациентов с морбидным ожирением или беременных;
- II степень (ИАД 16–20 мм рт.ст.): возможно развитие абдоминального компартмент-синдрома;
- III степень (ИАД 21–25 мм рт.ст.): возможно развитие абдоминального компартмент-синдрома;
- IV степень (ИАД >25 мм рт.): вероятен абдоминальный компартмент-синдром;
- после получения показаний ИАД следует определить абдоминальное перфузионное давление (АПД). Этот показатель обозначает полную перфузию в жизненно важных органах брюшной полости. АПД >60 мм рт.ст. отражает более высокую вероятность выживаемости. Для расчета отмечают системное СрАД и вычитают из него ИАД: СрАД – ИАД = АПД.