Часть 1. Нервная система

Автономная дисрефлексия

(см. Дисрефлексия)

Аденома гипофиза

(см. Опухоли нейрогенные)

Аккомодация

Аккомодация — это адаптация глаз к видению вблизи. Чтобы ее проверить, пациента просят сфокусировать взгляд на объекте, находящемся на расстоянии вытянутой руки. Когда объект приближается к пациенту, зрачки должны сходиться и сужаться. Пациент, который находится в коме, на это не способен.

Алкогольный делирий

(см. также Шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследования зависимостей, пересмотренная; Шкала возбуждения-седации Ричмонда; Шкала возбуждения-седации Рикера)

Алкогольный делирий представляет собой наступление серии изменений психики и нервной системы, вызванных отменой алкоголя. Симптомы, в том числе тремор, озноб, нарушение ЧСС, повышенная температура тела, галлюцинации и эпилептические приступы, проявляются через 48–96 ч после прекращения приема алкоголя у хронических алкоголиков, но могут проявляться и на 7–10-й день после последнего приема алкоголя. Алкогольный делирий является неотложным медицинским состоянием, характеризующимся высоким уровнем смертности (27% без надлежащего лечения), что обусловливает необходимость раннего выявления и срочного лечения.

Алкогольный делирий длится не менее 24 ч, иногда до 5 сут. Продолжительность состояния обычно зависит от того, как долго человек принимал алкоголь перед отменой, и сколько алкоголя было потреблено за этот период времени.

Наиболее объективным и высокооцененным инструментом определения тяжести отмены алкоголя является Шкала оценки состояния отмены алкоголя Клинического института фонда исследования зависимостей, пересмотренная (CIWA-Ar). Однако пациенты должны быть в состоянии общаться и мыслить ясно, так как на многие пункты требуются последовательные ответы. Шкала не валидирована для применения у сложных медицинских или послеоперационных пациентов и в этих случаях является ненадежным инструментом.

Для лечения алкогольного делирия применяется агрессивная терапия, и препаратами выбора являются бензодиазепины: обычно лоразепам [Ативан^℘ (Ativan)], диазепам (Валиум Рош^♠) (Valium) или хлордиазепоксид [Либриум^℘ (Librium)], которые рекомендуется вводить внутривенно. В некоторых учреждениях применяется протокол, предусматривающий повышение дозы диазепама и титрование фенобарбитала в соответствии с оценкой пациента по шкале возбуждения-седации Ричмонда или по шкале Рикера. При отсутствии эффективности бензодиазепинов и фенобарбитала рассматривают назначение других препаратов, в том числе дексмедетомидина или кетамина, хотя контролируемые исследования, подтверждающие преимущества этой стратегии, отсутствуют. Витамин тиамин также рекомендуется для профилактики энцефалопатии Вернике, так же как и введение магнезии, так как у людей, страдающих алкоголизмом, часто наблюдается обширный дефицит этого электролита в организме.

Анатомия: снабжение мозга артериальной кровью

Кровь поступает в мозг через две артерии: две внутренние сонные и две позвоночные. На уровне варолиева моста позвоночная артерия переходит в базилярную артерию, а на уровне полушарий мозга снова меняет название на заднюю мозговую артерию.

Рис. 1.1. Снабжение мозга артериальной кровью. Обратите внимание на воображаемую линию, которая делит мозг на заднюю и переднюю области

Правая и левая внутренняя сонные артерии снабжают кровью переднюю (лобную) часть мозга, поставляя кровь к среднему и переднему мозгу. Обструкция правой сонной артерии вызывает слабость и потерю чувствительности в левой стороне тела, и наоборот, если поражена левая сонная артерия, симптомы проявятся на правой стороне тела (одна сторона мозга функционально связана с противоположной частью тела).

Задняя мозговая артерия снабжает кровью ствол мозга и заднюю часть мозга. Блокада кровообращения здесь может повлиять на зрительную область (вызывая потерю зрения), а также на ствол мозга и мозжечок, вызывая головокружение и другие симптомы.

Между задней мозговой артерией и средней мозговой артерией располагается «мост», который называется задней соединительной артерией. В случае прекращения кровотока из передней или задней системы эта соединительная артерия обеспечивает «перекрестный» кровоток, который помогает предотвратить повреждение участка мозга, на который воздействует нарушение перфузии.

Рис. 1.2. Главные кровеносные сосуды мозга

Анатомия: слои свода черепа

(см. также Повышенное внутричерепное давление)

Рис. 1.3. Слои свода черепа. САК — субарахноидальное кровоизлияние; СМЖ — спинномозговая жидкость

Анатомия: структуры и функции мозга

(см. также Опухоли нейрогенные)

Рис. 1.4. Цереброкортикальные области, участвующие в общении

Лобная доля

• Располагается в передней части черепа.
• Планы на будущее.
• Речь.
• Префронтальная кора: контролирует дыхание, деятельность пищеварительной системы, кровообращение, реакции зрачков и эмоции; помогает контролировать личность, мыслительный процесс, математические способности и концентрацию.
• Зона Брока: контролирует способность воспроизводить речь. Находится в одном полушарии и почти всегда доминирует с левой стороны. Повреждение этой области может вызвать моторную афазию.
• Центр письменной речи: контролирует способность писать слова. И у правшей, и у левшей эта область обычно располагается в левом полушарии мозга.