Глава 16. Абдоминальные инфекции

К абдоминальным инфекциям относятся заболевания различной этиологии (чаще бактериальной), локализующиеся в брюшной полости и характеризующиеся ограниченным или распространенным процессом [1].

К ограниченным или локализованным инфекциям относятся:

• острый деструктивный холецистит и холангит;
• абсцесс печени;
• дивертикулит;
• острый деструктивный аппендицит без перитонита.

К распространенным или осложненным инфекциям относятся:

• перитонит;
• интраабдоминальный абсцесс;
• инфицированный панкреонекроз.

Наиболее частой формой абдоминальной инфекции является перитонит, как правило, вторичный, развившийся на фоне перфорации внутренних органов, деструктивного холецистита или аппендицита, панкреонекроза; в эту же группу относят и послеоперационный перитонит.

Перитонит относится к тяжелым инфекциям с неудовлетворительным прогнозом: летальность при перитоните составляет от 3,5% (при проникающих ранениях брюшной полости и раннем оперативном лечении) до 60% при абдоминальном сепсисе с полиорганной недостаточностью [1–2].

Клинически важной особенностью абдоминальных инфекций, во многом определяющей неудовлетворительный прогноз, является быстрое развитие генерализованной реакции макроорганизма в ответ на инфекционный процесс, которая обусловлена действием бактериальных эндо- и экзотоксинов и различных медиаторов воспаления. Поэтому распространенный перитонит часто определяют как абдоминальный сепсис [1].

В связи с увеличением доли пожилых людей в экономически развитых странах интраабдоминальные инфекции становятся важной медицинской проблемой в гериатрии. Дивертикулы толстой кишки являются наиболее характерной проблемой стареющего населения земного шара, возникновение которых связывают с возрастными изменениями стенки кишки и низким потреблением клетчатки в цивилизованных странах [2–5]. Частота дивертикулов толстой кишки увеличивается с 5% у 40-летних людей до 65% у лиц пожилого возраста [3]. У 10–25% пациентов, страдающих дивертикулезом, развиваются симптомы дивертикулита [4, 7].

Диагностика абдоминальных инфекций у пожилых представляет определенные сложности в связи с частым малосимптомным течением заболевания; в некоторых случаях наблюдается атипичная симптоматика, которая может проявляться в декомпенсации фоновой патологии, например прогрессировании сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца, ХОБЛ. Иногда первые манифестации интраабдоминальных инфекций характеризуются симптоматикой со стороны ЦНС, нарушением сознания. Часто наблюдаемое отсутствие лихорадки и лейкоцитоза затрудняет диагностику и сопровождается отсрочкой хирургического вмешательства и назначения антибиотиков. В результате летальность при перитоните и абдоминальном сепсисе у пожилых существенно выше по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста [2].

Наиболее частые формы интраабдоминальной патологии приведены в табл. 16.1. Холецистит, дивертикулит, кишечная непроходимость (с перитонитом или без) — наиболее характерные причины интраабдоминальных инфекций в пожилом возрасте. Эти же заболевания были наиболее частыми причинами абдоминального сепсиса в пожилом возрасте (табл. 16.2).

Таблица 16.1. Причины острой патологии брюшной полости у 6317 пациентов моложе 50 лет и 2406 пациентов старше 50 лет [11, в модификации]

Таблица 16.2. Причины абдоминального сепсиса у пациентов различных возрастных групп [8]

Этиология абдоминальных инфекций принципиально не различается в зависимости от первичной локализации инфекционного очага. В большей степени различия в этиологии определяются условием возникновения инфекции — внебольничная или нозокомиальная. Поэтому подходы к антибактериальной терапии будут рассмотрены на примере перитонита.