Глава 9. Острый бронхит

Острый бронхит (ОБ) принадлежит к числу наиболее распространенных заболеваний среди детей и взрослых. Ежегодно «эпизод острого бронхита» испытывают около 5% общей популяции, а ежегодная обращаемость пациентов ОБ за врачебной помощью составляет более 10 млн обращений. В европейских странах частота амбулаторных визитов по поводу ОБ превышает 10/1000 населения в год [1]. ОБ чаще регистрируются у детей и лиц старшей возрастной группы, причем после 4 лет заболеваемость ОБ неуклонно возрастает. Так, если частота встречаемости ОБ у детей до 4 лет составляет 55/1000, то начиная с 6-летнего возраста этот показатель неуклонно возрастает с 8/1000  до 41/1000 у лиц старше 74 лет [2].

К сожалению, до настоящего времени отсутствует «золотой стандарт» диагностики внебольничных инфекций нижних дыхательных путей, в том числе и ОБ, что нельзя не учитывать при анализе результатов соответствующих эпидемиологических исследований. Помимо этого, мы располагаем ограниченными сведениями о распространенности нетяжелых клинических форм ОБ, поскольку большинство оценок базируется на анализе обращаемости населения за медицинской помощью. В связи с этим вряд ли должна удивлять «противоречивость» показателей ежегодной заболеваемости ОБ — от 20 до 400%, объясняемая характером обследуемой популяции (дети, посещающие дошкольные учреждения, школьники, военнослужащие, резиденты ДДП и др.) и конкретной эпидемиологической ситуацией, складывающейся в том или ином регионе [3, 4].

Общепринятого определения ОБ не существует. Наиболее приемлемым представляется определение, данное рабочей группой Европейского респираторного общества, согласно которому ОБ — это острое заболевание, развивающееся у пациента в отсутствие хронического заболевания легких, характеризующееся кашлем (продуктивным или непродуктивным), а также другими жалобами или симптомами, указывающими на инфекцию нижних отделов дыхательных путей (отхождение мокроты, одышка, хрипы в легких, дискомфорт или боли в грудной клетке) и не имеющее иного объяснения, как, например, синусит или астма.

Этиология. В большинстве случаев (более 90%) неосложненного ОБ основными этиологическими факторами являются респираторные вирусы, в частности вирусы гриппа А и В, парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы (РС-вирусы коронавирусы), аденовирусы, риновирусы, метапневмовирусы [5, 6, 7].

В ряде случаев причиной развития ОБ становятся такие «атипичные» возбудители, как Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae [8]. Этиологическая роль типичных пневмотропных бактериальных возбудителей (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и др.) в развитии ОБ, по данным многочисленных исследований, минимальна [9]. Наиболее высокий удельный вес бактерий в этиологической структуре ОБ установлен в одном многоцентровом корейском исследовании, охватывающем 291 больного [10]. По данным вирусологического (ПЦР) и культурального бактериологического исследования, у 43,3% больных выделены бактерии, среди которых чаще других идентифицировались Haemophilus influenzae (39) и Streptococcus pneumoniae (30), реже — атипичные микроорганизмы (15,1%). Вирусы были выделены в 36,1% случаев с наиболее частым наличием риновируса, коронавируса (25,8 и 3,8% соответственно). Чисто бактериальная, чисто вирусная и смешанная (вирусно-бактериальная) этиология ОБ регистрировалась в 36,7; 17,2 и 18,9% случаев соответственно. Среди больных с бактериальной этиологией ОБ преобладали лица пожилого возраста.

Особое место в возникновении ОБ занимает Bordetella pertussis, являющаяся этиологическим фактором в 1–6% случаев микробиологически верифицированного ОБ [11].

Клинический диагноз. ОБ базируется на наличии у больного непродолжительного кашля с редким отхождением мокроты, одышки, в ряде случаев признаков бронхиальной обструкции. Клиническая картина ОБ может сопровождаться симптомами ОРВИ (ринит, назофарингит, ларингит и др.), которые часто предшествуют развитию признаков ОБ. У пациентов пожилого возраста с полиморбидностью необходимо исключение другой патологии (обострение ХОБЛ и бронхиальной астмы, сердечная недостаточность, гастроэзофагальная рефлюксная болезнь, тромбоэмболия легочной артерии, синусит и др.). У 10–20% взрослых в основе ОБ лежит коклюш с длительностью кашля 2–3 нед [12], причем отличить клинически коклюшную инфекцию от другой у взрослых, вакцинированных от коклюша в детском возрасте, практически невозможно [13].

Важной диагностической проблемой у пожилых является дифференциальная диагностика между ОБ и нетяжелой внебольничной пневмонией (ВП), особенно на первичном приеме и при решении вопроса о назначении антибактериальной терапии [14]. В подобных ситуациях особое значение в последнее время приобретает экспресс-определение отдельных биомаркеров, в частности С-реактивного белка, с целью дифференциации между вирусными и бактериальной инфекциями [15]. На рис. 9.1 представлена схема алгоритма диагностической и лечебной тактики у больных с остро возникшей респираторной симптоматики в зависимости от содержания СРБ.

Рис. 9.1. Диагностическая и лечебная тактика у больных респираторной симптоматикой в зависимости от показателей С-реактивного белка [16]. ИНДП — инфекции нижних дыхательных путей; СРБ — С-реактивный белок; ВП — внебольничная пневмония; ОБ — острый бронхит; АТ — антибактериальная терапия; АП — антибактериальный препарат

АТ. Несмотря на рекомендации экспертов воздерживаться от назначения АП больным ОБ, подавляющее большинство пациентов получают АП, в особенности при наличии сильного и затянувшегося кашля или выраженных симптомов интоксикации [17]. В ходе опроса немедицинского населения Украины о причинах самостоятельного приобретения АП установлено, что в перечень пяти самых распространенных из них, наряду с высокой температурой, простудой и поносом, вошли кашель и бронхит, причем кашель уступал по популярности только высокой температуре и простуде, а бронхит замыкает первую пятерку [2]. Среди ветеранов войн США АП назначались 35,4% больным с острой респираторной симптоматикой, причем у 87,5% из них показаний для назначения АП не было [18]. По данным другого эпидемиологического исследования [19], АП назначались значительно чаще больным ОБ, чем пациентам с обострением хронического бронхита (84 и 53% соответственно), причем при ОБ единственным независимым фактором, определяющим назначения АП, был только возраст. В группе больных, получавших АП, после завершения терапии на 1/3 уменьшилось число пациентов, у которых сохранялся кашель, и в 2 раза реже выслушивались хрипы при аускультации легких. По мнению врачей, улучшение после завершения лечения наступало в 2 раза чаще у пациентов, леченных АП, по сравнению с больными, получавшими плацебо. Все перечисленные различия были статистически значимыми.