Глава 18. Особенности течения крапивницы, ассоциированной с коронавирусной инфекцией COVID-19

Хроническая спонтанная крапивница (ХСК) — заболевание, которое характеризуется развитием уртикарных элементов и/или ангиоотеков продолжительностью 6 нед и более.

Триггером реакции в патогенезе развития ХСК выступает множество механизмов, большинство которых приводит к увеличению проницаемости сосудов. Известно, что крапивница и ангиоотек могут быть вызваны вирусными агентами, такими как цитомегаловирус, различные подтипы герпесвируса, вирус Эпштейна–Барр. Однако установление четкой причинно-следственной связи в реальной клинической практике может быть затруднено. Коронавирусная инфекция в первую очередь поражает клетки иммунной системы, включая тучные клетки, которые расположены в подслизистой оболочке дыхательных путей и полости носа, представляя собой защитный барьер от микроорганизмов. Некоторые авторы описывают теорию перекрестной реакции между специ­фическими иммуноглобулинами к вирусу, при этом иммуноглобулин класса Е (IgE) способствует дегрануляции тучных клеток. Другие авторы утверждают, что циркулирующие иммунные комплексы стимулируют выработку вазоактивных аминов базофилами и активируют систему комплемента. Активированные вирусами тучные клетки выделяют провоспалительные химические соединения, включая протеазу, ИЛ-1, -6 и -33, гистамин, что обусловливает возникновение таких симптомов, как крапивница и/или ангиоотеки. Ни один описанный случай ХСК с  ангио­отеком ранее не был ассоциирован с семейством Coronaviridae.

В международном исследовании, включавшем 716 пациентов с диагнозом COVID-19, патологические изменения со стороны кожи и слизистых оболочек возникли после (64%) или одновременно (15%) с другими симптомами, характерными для COVID-19. Средняя задержка от времени появления первых симптомов со стороны верхних дыхательных путей до поражения кожи составила 7,9 сут. C. Huang и соавт. описывают, что только 3% пациентов отметили высыпания на коже через 6 мес наблюдения после перенесенного COVID-19.

По данным S. Kalner и соавт., кожные проявления у пациентов с внебольничной пневмонией, ассоциированной с SARS-CoV-2, встречают примерно в 20,4% случаев. Авторы описывают следующие типы высыпаний: крапивница, эритема, пурпура.

В исследовании итальянских коллег описаны кожные проявления COVID-19 в 20% случаев при изучении когорты из 88 пациентов (из них 3,4% случаев — крапивница). Дана характеристика эпизоду крапивницы с ангиоотеком в области лица, возникшим на 11-е сутки легкого течения COVID-19, который регрессировал в течение 24 ч после лечения эскалационными дозами антигистаминных препаратов — введения глюкокортикоидов не потребовалось.

Во Франции выполнен ретроспективный анализ с участием 277 пациентов с различными кожными симптомами, среди которых наиболее часто встречались: крапивница (9%), везикулы (15%), акроцианоз (51%), полиморфные высыпания (9%), петехиальные элементы (3%), ретикулярное ливедо (1%) и других (15%). У некоторых пациентов наблюдали полиморфизм — сразу несколько разновидностей высыпаний.

J. Zhang и соавт. обнаружили крапивницу у 1,4% пациентов с диагнозом COVID-19. В исследовании оценивали кожные проявления у 140 пациентов (82 паци­ента с легкими и среднетяжелыми симптомами, 58 пациентов с тяжелой формой COVID-19). Крапивница регистрировалась у 1,2% пациентов с не­тяжелым течением заболевания и у 1,7% пациентов с тяжелой формой.

Крапивница может выступать первым симптомом или возникать во время бессимптомной фазы COVID-19. Описан один случай дебюта холодовой крапивницы.

Клинический случай 1

Пациент П., 41 год, госпитализирован в стационар через 1 мес после появления первых симптомов COVID-19 с диагнозом «новая коронавирусная инфекция COVID-19 (ПЦР +), ангиоотек кистей».

Анамнез заболевания: с момента появления лихорадки, потери обоняния, возникновения боли в горле пациент самостоятельно принимал противовирусные и жаропонижающие препараты. На 12-е сутки отметил усиление боли в горле при глотании, появление высыпаний на слизистой оболочке ротовой полости, мягкого нёба. Была инициирована антибактериальная терапия препаратами группы цефалоспоринов третьего поколения, назначены местные антисептические средства. Через 14 сут от начала заболевания выполнена КТ органов грудной клетки — выявлено легкое поражение паренхимы легких (до 25%). На фоне проводимой терапии была отмечена положительная динамика состояния в виде уменьшения выраженности катаральных явлений, стабилизации температуры тела в пределах субфебрильных цифр — 37,2–37,4 °С. Спустя 1 мес от первых симптомов COVID-19 отметил появление высыпаний на ладонной поверхности кистей, сопровождающихся отечностью и зудом (аллергоанамнез не отягощен). В дальнейшем аналогичные очаги возникли в проекции разгибательной поверхности локтевых суставов, коленных и голеностопных суставов, на коже лица и туловища (рис. 18.1), наружных половых органах. Одновременно пациент стал отмечать болезненность и отечность мелких суставов кистей, голеностопных суставов. Была начата терапия антигистаминными препаратами, глюкокортикоидами — с недостаточным положительным эффектом.

Рис. 18.1. Крапивница, ассоциированная с коронавирусной инфекцией (а, б)

Учитывая резистентность к проводимому лечению, длительное существование уртикарных элементов (более 1 сут) с исходом в резидуальное гемосидериновое окрашивание, кожный процесс был расценен как дебют уртикарного васкулита. По результатам проведенной биопсии кожного лоскута (рис. 18.2), специфического ревматологического дообследования (определение антинуклеарного и ревматоидного факторов, антинейтрофильных цитоплазматических антител, антител к циклическому цитруллиновому пептиду) морфологических и лабораторных данных за наличие уртикарного васкулита не получено. Консилиумом с участием аллерголога-иммунолога принято решение о проведении анти-IgE-терапии (омализумаб в дозе 300 мг однократно). После введения омализумаба кожный процесс полностью регрессировал в течение 3 сут.