Нет данных о долгосрочном влиянии COVID-19 на состояние легочной ткани. До сих пор остается открытым вопрос, полностью ли выздоровеют перенесшие COVID-19 пациенты или у них возникнет
стабильное повреждение легких или прогрессирующий постинфекционный фиброз. Легочный фиброз может развиться либо после хронического воспаления, либо как первичный, генетически обусловленный и возрастной фибропролиферативный процесс, как при идиопатическом легочном фиброзе (ИЛФ). Опыт других коронавирусов, в том числе MERS и SARS-CoV, позволяет предположить, что фиброзное заболевание как исход COVID-19 возможен.
Нет единого определения изменениям легочной ткани, сохраняющимся после перенесенной тяжелой инфекции SARS-CoV-2. В литературе пост-COVID-фиброз описывается в основном по КТ-паттернам как организующаяся пневмония, либо как интерстициальное заболевание легких, либо как просто легочный фиброз, либо как фиброзное заболевание легких.
Были опубликованы результаты наблюдения за пациентами, перенесшими SARS-CoV-2: у 56% пациентов с умеренными симптомами COVID и у 71% пациентов с тяжелыми симптомами через 3 мес после выздоровления от COVID сохраняются фиброзоподобные изменения в легочной ткани по данным КТ. Аналогичные результаты были представлены Francone: фиброзные следы, видимые на КТ, были обнаружены в 40,8% (53 из 130) в ранней фазе заболевания и в 53,6% (70 из 130) на более поздней стадии.
В проспективном когортном исследовании при 15-летнем наблюдении за 71 пациентом после вспышки атипичной пневмонии в 2003 г. примерно у 9% участников исследования развился фиброз после заражения, и этот процент уменьшился в течение одного года и оставался стабильным до 15-летнего наблюдения в 2018 г. Исследование показало, что большинство пациентов выздоравливают от интерстициального повреждения и снижения функции легких в течение 2 лет после реабилитации.
Факторы, опосредующие профибротическую реакцию на коронавирусную инфекцию, полностью неизвестны, но предположительно существенное значение имеют врожденный иммунный ответ, измененный профиль экспрессии генов в миелоидных популяциях, гиперактивация альтернативно активированных макрофагов и активация выработки провоспалительных и профибротических факторов. Основные факторы риска тяжелого течения COVID-19 схожи с ИЛФ, а именно пожилой возраст, мужской пол и сопутствующие заболевания, такие как АГ и сахарный диабет.
В настоящее время ведется активная дискуссия о необходимости медикаментозного лечения стойких фиброзных поражений легких у постковидных больных. Вполне вероятно, что длительная воспалительная реакция вызывает дальнейшее повреждение эндотелия сосудов и эпителия дыхательных путей и приводит к цитокин-индуцированному повреждению тканей. В свою очередь, это может препятствовать восстановлению нормального дыхания и регенерации легочной ткани. Активация трансформирующего фактора роста бета (TGF-β1) и других факторов роста [фактор роста фибробластов (FGF), эпидермальный фактор роста (EGF)] с последующей активацией профибротических путей и дисбалансом ренин-ангиотензиновой системы также может способствовать развитию фиброза легких после COVID.
Нинтеданиб является синтетическим перорально активным ингибитором тирозинкиназы, основное действие которого заключается в ингибировании рецепторов факторов роста тромбоцитов (PDGF), FGF и факторов роста эндотелия сосудов (VEGF). Нинтеданиб используется для лечения идиопатического фиброза легких, хронических фиброзирующих интерстициальных заболеваний легких и рака легких. Механизм действия предполагает, что нинтеданиб следует рассматривать как одно из потенциальных средств для ингибирования и пересмотра процесса фиброза, связанного с инфекциями COVID-19.
Клинический случай 1
Пациент Л., 68 лет, поступил в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы» 25 ноября 2020 г. переводом из Липецкой областной больницы.
При поступлении жаловался на сухой кашель, одышку в покое и при нагрузке, слабость, головную боль.
Болен с 8 октября 2020 г. — появилась фебрильная лихорадка, ПЦР-тест положительный. Находился на стационарном лечении с 9 октября 2020 г. по 25 ноября 2020 г. Проводилась терапия тоцилизумабом в суммарной дозе 1600 мг, циклофосфамидом в суммарной дозе 1800 мг, глюкокортикоидами, антикоагулянтами, противомикробная терапия линезолидом. На фоне терапии появилась и наросла дыхательная недостаточность, требующая проведения низкопоточной кислородотерапии. По КТ от 24 ноября 2020 г. отрицательная динамика в виде нарастания объема поражения до паттерна КТ 4, двусторонний гидроторакс.
Анамнез жизни: профессия — врач. Вредные привычки отрицает. Хронические заболевания: гипертоническая болезнь, принимает эналаприл по 2,5 мг 2 раза в сутки, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хирургический анамнез — холецистэктомия, оперативное лечение по поводу грыжи диска LV–SI. Аллергоанамнез не отягощен.
Состояние при поступлении средней степени тяжести, ближе к тяжелому за счет дыхательной недостаточности. Оценка тяжести по шкале NEWS — 3 балла. Масса тела — 90 кг, рост — 172 см, ИМТ — 30,4 (ожирение I степени). Сознание ясное, периферических отеков нет, температура тела 36,8 °С. Состояние опорно-двигательного аппарата без особенностей. Мышечный тонус не изменен, менингеальных симптомов нет, очаговой неврологической симптоматики нет.
Система дыхания — дыхание самостоятельное, экскурсия грудной клетки равномерная, ЧДД — 18 в минуту, при аускультации дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. SpO2 на атмосферном воздухе 72%, проводится низкопоточная кислородотерапия через лицевую маску со скоростью 7 л/мин, при этом SpO2 — 98%.