Глава 10. Дифференциальная диагностика интерстициальных заболеваний легких в период пандемии COVID-19

Возросшее число проводимых в период пандемии COVID-19 МСКТ органов грудной клетки позволяет выявить другие заболевания легких, в том числе на доклинической стадии развития процесса.

В условиях настороженности в отношении пневмонии COVID-19 важно помнить о существовании других интерстициальных заболеваний легких и правильно интерпретировать выявленные изменения.

Иногда в ранние сроки течения коронавирусной инфекции рентгенологически сложно дифференцировать, какие изменения на КТ являются проявлениями повреждающего действия SARS-CoV-2, а какие свидетельствует о наличии у больного первичного интерстициального заболевания легких. Кроме того, интерстициальные изменения после перенесенной коронавирусной пневмонии могут сохраняться длительно, что также затрудняет дифференциальную диагностику. Так, на примере прошедших пандемий MERSMERS — воспалительное заболевание органов дыхания, вызываемое вирусом рода Betacoronavirus подсемейства Orthocoronavirinae. и SARS проведен ряд исследований по анализу постинфекционных рентгенологических изменений: у 33% пациентов, перенесших MERS-инфекцию, через 3 мес после выписки сохранялись изменения по типу «легочного фиброза», в то время как процент пациентов, перенесших SARS-инфекцию с сохраняющимися интерстициальными изменениями, был минимальный.

За период пандемии COVID-19 было опубликовано несколько сообщений о диагностике интерстициальных заболеваний легких с впервые выявленным симптомом «матового стекла» по данным КТ, первоначально принятых за вирусную пневмонию COVID-19. Так, исследователи из Москвы представили случай диагностики гиперсенситивного пневмонита у молодого пациента. Диагноз был подтвержден при цитогистологиче­ском исследовании биопсийного материала, полученного при бронхоскопии c эндобронхиальной криобиопсией. Серию случаев диагностики легочного повреждения, связанного с употреблением электронных сигарет или вейпа, EVALI (e-cigarette or vaping product use associated lung injury), представили исследователи из США.

Клинический случай

Мужчина 80 лет 10 сентября 2021 г. поступил в терапевтическое отделение ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы» с подозрением на вирусную пневмонию COVID-19. При поступлении жаловался на выраженную общую слабость, одышку при минимальной физической нагрузке, малопродуктивный мучительный кашель, ломоту в мышцах, однократное повышение температуры тела до 37,5 °С. Данные жалобы появились за 4 дня до поступления в ГБУЗ, после возможного переохлаждения, и постепенно усиливались. Взятый на 2-е сутки заболевания мазок из рото-/носоглотки оказался положительным на SARS-CoV-2.

При поступлении в стационар пациенту была выполнена МСКТ органов грудной клетки, где были выявлены КТ-признаки вирусной инфекции с высокой вероятностью COVID-19, умеренной (2-й степени) КТ-степени тяжести на фоне интерстициального поражения легких.

Анамнез жизни пациента непримечателен: мужчина отрицал хронические заболевания легких, сердечно-сосудистой системы и других органов, у врачей ранее не наблюдался и более 10 лет амбулаторно не выполнял рентгенологические исследования легких, не принимал постоянно никакие лекарственные препараты. Никогда не курил, алкоголем не злоупотреблял, работал юристом, в настоящее время находится на пенсии. Был привит от COVID-19 вакциной Гам-КОВИД-Вак Комбинированная векторная вакцина для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2^♠ («Спутник V») в июне 2021 г. В начале августа 2021 г. заболел коронавирусной инфекцией SARS-CoV-2, в связи с чем проходил лечение в инфекционном стационаре.

При расспросе пациента удалось установить, что в августе 2021 г. заболевание сопровождалось характерными для COVID-19 симптомами, такими как повышение температуры тела до 38–39 °С, сухой кашель, отсутствие обоняния и жидкий стул, ПЦР на SARS-CoV-2 был положительный, а также были выявлены типичные интерстициальные изменения в легких на МСКТ органов грудной клетки (рис. 10.1).

Рис. 10.1. МСКТ органов грудной клетки при первичном поступлении в инфекционный стационар. Определяются множественные, местами сливающиеся участки уплотнения по типу «матового стекла» в обоих легких. В базальных субплевральных отделах отмечаются воздушные «соты», на фоне этих изменений также определяются тракционные бронхоэктазы и бронхиолоэктазы (а–г)

Известно, что пациент был госпитализирован в инфекционный стационар на 7-е сутки от начала заболевания. Состояние пациента на момент поступления расценивалось как среднетяжелое. На основании вышеописанных исследований и лабораторных данных (повышенных острофазовых показателей: СРБ и фибриногена), лимфопении, тромбоцитопении был поставлен диагноз «коронавирусная инфекция COVID-19, двусторонняя полисегментарная пневмония». Обращало на себя внимание повышение ЛДГ — маркера клеточного повреждения легких.

Больной получал терапию согласно Временным методическим рекомендациям Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», версия № 11. С целью
купирования синдрома высвобождения цитокинов была проведена биологическая генно-инженерная терапия препаратами левилимаб и олокизумаб. На фоне лечения отмечалась положительная клинико-
лабораторная динамика. Пациент сообщал о значимом улучшении общего самочувствия в ходе лечения: температура тела нормализовалась, кашель уменьшился вплоть до полного регресса. Затруднения дыхания и одышки в инфекционном госпитале пациент не испытывал, в ходе госпитализации потребности в кислородной поддержке не возникло, и на 13-е сутки заболевания пациент был выписан в удовлетворительном состоянии. Наблюдалась положительная динамика на МСКТ органов грудной клетки (рис. 10.2). После выписки из инфекционного стационара до повтор­ного ухудшения какие-либо жалобы пациент отрицал.