Исходы заражения COVID-19 значительно различаются у разных групп населения, и некоторые группы подвержены особенно высокому риску. В этом разделе будет оценено влияние COVID-19 на пациентов с аутоиммунным заболеванием, в том числе с системной красной волчанкой (СКВ).
Системная красная волчанка — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризуемое гиперпродукцией органонеспецифических аутоантител к различным компонентам клеточного ядра и цитоплазмы и развитием иммуновоспалительного повреждения внутренних органов. В основе прогрессирования СКВ лежит широкий спектр сложных, до конца не расшифрованных иммунопатогенетических механизмов, определяющих вариабельность клинических и лабораторных проявлений, трудности ранней диагностики и персонифицированной терапии.
Пациенты с СКВ имеют повышенный риск смерти, который в 2–5 раз выше, чем у населения в целом. Бактериальные, вирусные и условно-патогенные инфекции распространены при СКВ и являются второй ведущей причиной смерти в этой группе в развитых странах, составляя от 25 до 50% случаев смерти. Инфекции у пациентов с СКВ, как правило, чаще возникают в течение первых 5 лет после постановки диагноза, что может отражать патогенез основного заболевания или агрессивную иммуносупрессивную терапию в начале заболевания.
С точки зрения риска заражения COVID-19 и исходов инфекции пациенты с СКВ представляют собой уникальную группу. С одной стороны, основное поражение органов при СКВ и применение системных глюкокортикоидов и иммунодепрессантов могут быть факторами риска развития тяжелой формы COVID-19. С другой стороны, данные свидетельствуют о том, что некоторые лекарственные препараты, используемые для лечения аутоиммунных ревматологических заболеваний, могут оказывать терапевтический эффект у пациентов с тяжелым течением COVID-19. Полученные данные обращают наше внимание на взаимосвязь между COVID-19 и аутоиммунными заболеваниями.
COVID-19 имеет сходство с аутоиммунными заболеваниями по клиническим проявлениям, иммунным ответам и патогенетическим механизмам. В основе современной концепции патогенеза COVID-19 лежат представления о своеобразной вирус-индуцированной дисрегуляции (асинхронизации) врожденного и приобретенного иммунитетов, приводящей к гиперпродукции широкого спектра провоспалительных, антивоспалительных и иммунорегуляторных цитокинов и других медиаторов воспаления. Наиболее тяжелым последствием дисрегуляции иммунитета как при COVID-19, так и при иммуновоспалительных ревматологических заболеваниях (ИВРЗ) является развитие так называемого синдрома «цитокинового шторма», который при COVID-19 определяется как COVID-19-ассоциированный гипервоспалительный синдром, а при ИВРЗ, в том числе СКВ, — как синдром активации макрофагов, или гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз.
Нарушения врожденного и приобретенного иммунитета, характерные для СКВ, потенциально могут увеличивать риск инфицирования SARS-CoV-2, что характерно и для других вирусных инфекций, и предрасполагать к более тяжелому течению заболевания. Имеются данные о том, что у пациентов с СКВ, инфицированных SARS-CoV-2, развиваются дефекты метилирования ДНК (возможно, связанные с окислительным стрессом), приводящие к усилению экспрессии АПФ2 — клеточного рецептора для SARS-CoV-2, — что в свою очередь может способствовать проникновению вируса в клетки-мишени. В то же время клинические данные, касающиеся риска инфицирования SARS-CoV-2 и влияния СКВ на исходы COVID-19, противоречивы.
В целом создается впечатление, что пациенты с СКВ и аутоиммунными ИВРЗ составляют группу риска в отношении заболеваемости и тяжелого течения COVID-19, в то время как эффективная противовоспалительная терапия (за исключением глюкокортикоидов и анти-В-клеточных моноклональных антител — ритуксимаба) не оказывает влияния на исходы инфекции SARS-CoV-2 и даже может способствовать более «мягкому» течению COVID-19.
Представляем вниманию читателей клинический случай коронавирусной инфекции у пациентки с СКВ.
Клинический случай
Пациентка П., 40 лет, 13 октября 2021 г. была госпитализирована в ревматологическое отделение ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы» с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела максимально до 38,7 °С, кашель с мокротой, снижение обоняния.
Анамнез заболевания: не привита против коронавирусной инфекции. Заболела 6 октября 2021 г., когда температура тела поднялась выше 38 °С, появились головные боли, боли в мышцах. Принимала самостоятельно Тамифлю♠, ципрофлоксацин, витамины, метилпреднизолон 4 мг 4 таблетки внутрь. Бригадой скорой медицинской помощи доставлена в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы». По данным КТ органов грудной клетки при поступлении: КТ-признаки вирусной инфекции с высокой вероятностью COVID-19, легкой степени тяжести (КТ-паттерн 1, ближе ко 2-й степени).
Анамнез жизни: в феврале 2004 г. после ОРВИ развилась лихорадка до 38 °С с ознобами, появились полиартралгии, миалгии. Далее на фоне стрессовой ситуации — высыпания по типу «бабочки» на лице, артриты, лихорадка, капилляриты, лимфаденопатия, гемоглобин — 83 г/л, тромбоциты — 87 тыс., лейкоцитурия до 25, разовая протеинурия 0,1 г/л, антинуклеарный фактор 1:640, антитела к ДНК — 68, криоглобулины (+). В 2004 г. установлен диагноз СКВ. Была начата терапия преднизолоном в дозе 50 мг, Гепарин♠ 5 тыс. 2 раза в сутки, Трентал♠, Курантил♠. После выписки принимала метилпреднизолон 4 мг 12 таблеток с постепенным снижением дозы, гидроксихлорохин.