Коронавирусная инфекция COVID-19 — тяжелое острое респираторное заболевание, возбудителем которого является вирус SARS-CoV-2. Оно характеризуется главным образом диффузным альвеолярным повреждением и острой респираторной недостаточностью. Поражение почек, в том числе трансплантированных почек, нередко наблюдается у пациентов COVID-19 в силу мультиорганного тропизма SARS-CoV-2 и чаще всего представлено ОПП. ОПП у реципиентов почечного трансплантата с COVID-19 обусловлено множеством факторов, включая снижение почечной перфузии, полиорганную недостаточность и «цитокиновый шторм». В большинстве случаев причиной ОПП является острый канальцевый некроз (ОКН). Однако в ряде случаев помимо прогрессирующего нарастания креатинина крови у пациентов на фоне COVID-19 наблюдается развитие тяжелого нефротического синдрома, причиной которого является коллабирующий вариант фокального сегментарного гломерулосклероза (ФСГС).
Представляем клинический случай реципиента почечного трансплантата с COVID-19 и коллабирующим ФСГС.
Клинический случай
Пациентка О., 50 лет. В анамнезе поликистоз почек. С 2015 г. терминальная хроническая почечная недостаточность, лечение гемодиализом. В 2017 г. выполнена двусторонняя нефрэктомия перед планирующейся трансплантацией почки. 10 февраля 2018 г. выполнена аллотрансплантация трупной почки. Проведена иммуносупрессивная терапия: такролимус, метилпреднизолон, микофеноловая кислота. Функция почечного трансплантата отсроченная, проводилось 3 сеанса гемодиализа. В связи с сохраняющейся дисфункцией трансплантата на уровне креатинина крови 300 мкмоль/л выполнена биопсия почечного трансплантата — артериосклероз, наиболее вероятно, как донорская патология. В дальнейшем постепенное снижение уровня креатинина крови до 200 мкмоль/л, общий анализ мочи в норме. 29 апреля 2021 г. и 20 мая 2021 г. проведена иммунизация вакциной Гам-КОВИД-Вак Комбинированная векторная вакцина для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2♠ («Спутник V»). Ухудшение состояния с 19 июля 2021 г., когда появилось повышение температуры тела до 38 °С, жидкий стул, слабость. ПЦР-тест на COVID-19 положительный. 21 июля 2021 г. госпитализирована в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 52 Департамента здравоохранения г. Москвы».
При поступлении состояние средней тяжести. Температура тела 37,8 °С. Кожный покров обычной окраски. Отеков нет. ЧДД — 18 в минуту. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипы не выслушиваются. SpO2 95% при дыхании атмосферным воздухом. Тоны сердца приглушены. АД — 130/80 мм рт.ст. ЧСС — 84 в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Трансплантат плотноэластичный, безболезненный. Стул жидкий 3 раза в сутки. Диурез 1200 мл/сут.
Лабораторно при поступлении выявлены: анемия (гемоглобин — 100 г/л), лейкопения 3,6 тыс. с абсолютной лимфопенией 0,4 тыс., тромбоцитопения 125 тыс., повышение СРБ до 15 мг/л и ферритина до 342 мкг/л, повышение ЛДГ до 326 ЕД/л, гипонатриемия 125 ммоль/л, небольшая гипопротеинемия 53,5 г/л при нормальном уровне альбумина 34,9 г/л и нормальном уровне холестерина в крови 4,46 ммоль/л, сниженный уровень общего иммуноглобулина G 589 мг/л, повышение креатинина крови до 231,8 мкмоль/л и мочевины до 17,5 ммоль/л, повышение уровня фибриногена до 5,71 г/л и D-димера до 1,32 мг/л, прокальцитонин менее 0,5 нг/мл. ПЦР-тест на COVID-19 положительный, nCoVIgM 0,39 (норма менее 2), nCoVIgG 0,19 (норма менее 10). Выполнен анализ крови ПЦР к цитомегаловирусу, вирусу Эпштейна–Барр, вирусу простого герпеса 1-го и 2-го типов — отрицательно, ПЦР к парвовирусу В19 — отрицательно. Анализ крови на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), поверхностный антиген вируса гепатита В (HBsAg), вирусу гепатита С (HCV) — отрицательно. В общем анализе мочи обнаружена протеинурия 4,45 г/л при отсутствии изменений в мочевом осадке (лейкоцитурия 3 клеток/мкл, эритроцитурия 10 клеток/мкл). Суточная протеинурия составила 11,28 г.
По данным МСКТ органов грудной клетки обнаружены двусторонние преимущественно периферические единичные зоны уплотнения по типу «матового стекла» различной протяженности, что соответствовало КТ-признакам вирусной инфекции с высокой вероятностью COVID-19, легкой степени (КТ-паттерн 1). С учетом повышения уровня D-димера для исключения тромбоза вен нижних конечностей выполнена ультразвуковая допплерография — данных за тромбоз не получено.
Проводилась противовирусная (Триазавирин♠), антикоагулянтная (далтепарин), иммуносупрессивная (дексаметазон), биологическая терапия (тоцилизумаб, олокизумаб). Проведена коррекция иммуносупрессивной терапии с отменой микофеноловой кислоты, снижением дозы такролимуса до 2,5 мг/сут и поддержанием концентрации такролимуса в крови на уровне 2,0–3,0 нгм/л, повышением дозы метилпреднизолона внутрь до 8 мг/сут. Добавлена профилактическая противопневмоцистная терапия (ко-тримоксазол).
Обращала на себя внимание выраженная протеинурия без признаков формирования развернутого нефротического синдрома. Для исключения парапротеинемии выполнен иммунохимический анализ белков сыворотки крови — моноклональной секреции не выявлено, обнаружено повышение уровня фракции α2-глобулина до 13%.
На фоне проводимой терапии температура тела нормализовалась, СРБ снизился до 0, однако наблюдалось снижение SpO2 до 91%, что потребовало проведения оксигенотерапии через назальную канюлю потоком 5–7 л/мин. При контроле МСТК органов грудной клетки отрицательная динамика в виде увеличения размеров и появления новых очагов «матового стекла». Лабораторно отмечалось нарастание ЛДГ до 680 ЕД/л, снижение тромбоцитов до 113 тыс. и гемоглобина до 98 г/л. Проводилось три сеанса плазмообмена с замещением по 2,0 л свежезамороженной плазмы с введением внутривенного иммуноглобулина после процедур (суммарно введено 10 г). Принимая во внимание отсутствие nCoVIgM и IgG, проведена трансфузия CoVRec свежезамороженной плазмы. Проводилась биологическая терапия (сарилумаб).