Глава 4. COVID-19 у пациентов с АНЦА-ассоциированным васкулитом

За время пандемии коронавирусной инфекции, вызванной SARS-CoV-2, было убедительно показано, что наиболее тяжелое течение болезни наблюдается у лиц пожилого возраста, а также у пациентов с серьезными сопутствующими заболеваниями. В отношении возможного риска неблагоприятного исхода COVID-19 у больных АНЦА-ассоциированным васкулитом (системный некротизирующий васкулит с поражением мелких сосудов, развитие которого связано с продукцией антител к цитоплазме нейтрофилов) суждения в литературе оказались достаточно противоречивыми. Для всех вариантов АНЦА-васкулита [микроскопический полиангиит, гранулематоз с полиангиитом (Вегенера) и эозинофильный гранулематоз (Черджа–Стросс)] характерно тяжелое течение заболевания, основой лечения которого является массивная иммуносупрессия в дебюте и при обострениях (индукция), а также достаточно продолжительная поддерживающая терапия. Присоединение инфекции ухудшает прогноз и серьезно затрудняет лечение болезни в связи с необходимостью поиска баланса между препаратами и дозами, подавляющими иммунный ответ организма, и угрозой, обусловленной действием инфекционного агента. В настоящее время такой баланс у больных с АНЦА-ассоциированным васкулитом и COVID-19 не найден, обоснованные рекомендации отсутствуют.

В этих условиях годами отработанные схемы терапии АНЦА-васку­лита нуждаются в серьезной коррекции. Полагаем, что наш опыт может оказаться полезным для разработки такой тактики. Представляем на­­­­блюдения за пациентами с новой коронавирусной инфекцией и АНЦА-ассоциированным васкулитом с быстропрогрессирующим гломеруло­нефритом.

Клинический случай 1

Пациент М., 73 года. В течение 20 лет у пациента наблюдалось повышение АД максимально до 230/100 мм рт.ст.; последние годы получал гипотензивную терапию. Около 7 лет назад — эпизод почечной колики с самостоятельным отхождением конкремента. В 2018 г. выполнена трансуретральная резекция предстательной железы по поводу аденомы. Анализы мочи были нормальными. Выявлена умеренная анемия (гемоглобин — 117 г/л), по поводу которой не обследовался.

В первых числах июня 2020 г. отметил появление тошноты, одышки при минимальной физической нагрузке, а также повышение температуры тела в вечернее время до 37,2–37,6 °С. Амбулаторно была выполнена КТ органов грудной клетки (рис. 4.1): картина двусторонней полисегментарной пневмонии (КТ 2-й степени тяжести). Мазок из носо- и ротоглотки на SARS-CoV-2 методом ПЦР положительный. Диагностирован COVID-19 с поражением легких. 8 июня 2020 г. госпитализирован в один из ковидных госпиталей города Москвы. Тяжесть состояния определялась сочетанием вирусной пневмонии с острым коронарным синдромом, развившимся в первые дни после поступления в стационар, а также острым повреждением почек (ОПП), которое клинически проявлялось прогрессирующим снижением диуреза вплоть до анурии. Лабораторно: гемоглобин — 75–69 г/л, лейкоциты — 9,2×10⁹/л, тромбоциты — 306×10⁹/л. Протеинурия — 1,98 г/л, микрогематурия — 378 клеток/мкл, креатинин — 930 мкмоль/л, мочевина — 38,5 ммоль/л, калий — 7,06 ммоль/л, СРБ — 72,6 мг/л. Отмечалось снижение SрO₂ до 78%. При ЭхоКГ выявлены зоны диффузного гипокинеза миокарда (фракция выброса 45%) с тенденцией к увеличению и распространению на области верхушки левого желудочка, верхушечного и среднего сегмента межжелудочковой перегородки. Тест на тропонин положительный. В связи с тяжелым поражением почек от проведения коронароангиографии было решено воздержаться. Состояние расценено как метаболические некрозы (инфаркт миокарда 2-го типа).

Рис. 4.1. Результаты КТ органов грудной клетки пациента М. амбулаторно. КТ-картина соответствует двусторонней полисегментарной пневмонии (КТ-паттерн 2), вероятно вирусной этиологии (SARS-CoV-2)

По данным УЗИ: размеры почек сохранены, чашечно-лоханочная система не расширена, выявлены кисты правой почки.

В связи с выраженной десатурацией, азотемией и гиперкалиемией потребовались ИВЛ и лечение гемодиализом. Был введен метилпреднизолон (Метипред^♠) по 500 мг в течение 3 дней, проводилась антибактериальная и антикоагулянтная терапия. Состояние улучшилось, нормализовалась температура тела, регрессировали проявления дыхательной недостаточности, произошло частичное восстановление суточного диуреза до 600 мл. Больной был экстубирован, однако в связи с сохраняющейся высокой концентрацией креатинина в междиализный период лечение гемодиализом было продолжено. Причина ОПП оставалась неясной.

С 30 июня 2020 г. лечение было продолжено в нефрологическом отделении Городской клинической больницы № 52 Департамента здравоохранения города Москвы.

Результат ПЦР — отрицательный, антитела к вирусу не исследовались. При повторной КТ органов грудной клетки определялось умень­шение размеров очагов уплотнения по типу «матового стекла» с ретикулярными изменениями; новых воспалительных очагов не выявлено.

При лабораторном исследовании: в моче белок — 2,11 г/л, эритроциты — 434 клеток/мкл. Анализ крови: гемоглобин — 71 г/л, лейкоциты — 5,9×10⁹/л, лимфоциты — 1,2×10⁹/л, тромбоциты — 152×10⁹/л, креатинин — 511 мкмоль/л, мочевина — 19 ммоль/л, СРБ — 29,6 мг/л, ЛДГ — 277 ЕД/л, ферритин — 290 мкг/л, D-димер — 654 нг/мл.

В качестве постоянного сосудистого доступа для продолжения лечения гемодиализом был имплантирован туннельный центральный венозный катетер.

С целью уточнения причины острого повреждения почек проведено углубленное обследование. При иммунохимическом исследовании крови и мочи моноклональная секреция не обнаружена. По данным серологического исследования крови на системные заболевания, было выявлено повышение уровня антител к миелопироксидазе (анти-МПО) до 177 МЕ/л (норма до 20 МЕ/л). Учитывая тяжесть анемии, не характерной для COVID-19, развитие тяжелого ОПП с выраженной микрогематурией, а также практически мгновенный позитивный ответ на пульс-терапию Метипредом^♠ у больного с повышенным уровнем анти-МПО, было высказано предположение о манифестации АНЦА-ассоциированного васкулита (микроскопического полиангиита) с поражением легких и почек по типу быстропрогрессирующего гломерулонефрита на фоне новой коронавирусной инфекции. Пункционная биопсия почки не проводилась в связи с необходимостью антикоагулянтной терапии. Начато патогенетическое лечение: пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 250 мг внутривенно (4 пульса), с последующим переходом на пероральный прием преднизолона в дозе 30 мг/сут. С учетом коронавирусной инфекции и лимфопении от применения ритуксимаба и циклофосфамида было решено воздержаться. Выполнено двукратное введение тоцилизумаба в дозе 800 и 600 мг внутривенно; продолжено лечение антикоагулянтами. В условиях возникшей через 2 нед гипергликемии доза преднизолона была уменьшена до 15 мг/сут.