6. Оценка эффекта неоадъювантной химиотерапии — полный и выраженный патоморфологический регресс

Как известно, «золотым стандартом» критерия эффективности неоадъювантной химиотерапии является определение вероятности излечения пациента и общая продолжительность жизни. Этот метод — надежный, однако весьма трудоемкий, длительный и затратный: на сбор данных могут потребоваться годы, что существенно увеличивает стоимость исследования как в финансовом аспекте, так и с точки зрения человеческих ресурсов. Такой сложный способ оценки эффективности того или иного препарата значительно замедляет прогресс в онкологии и негативно влияет на мотивированность коллектива исследователей.

Для того чтобы минимизировать затраты, было введено понятие «суррогатный критерий эффективности» — критерий (маркер), который не является главной точкой оценки эффективности, но коррелирует с основным критерием, как бы «предсказывая» его. Одним из таких критериев является измерение степени ответа опухолевой ткани, то есть степени уменьшения размеров опухоли после терапии, а также характер резидуальной видимой опухоли. Оценка этого критерия может быть выполнена на основе радиологических методов исследования (КТ, ПЭТ), при которых производят измерение размеров опухоли до и после терапии. Однако ни один из данных методов не дает достоверной корреляции между оцениваемой и истинной степенью регресса опухолевой ткани, поскольку выраженные реактивные изменения оцениваемой ткани затрудняют рентгенологическую интерпретацию. В данном аспекте наиболее точным и эффективным методом является гистологическая оценка степени ответа опухоли в удаленной ткани, при которой возможно отдельное исследование видимой резидуальной опухоли и изменений, связанных с лекарственной терапией.

До середины XX в. гистологические исследования производились только с целью установления подтипа опухоли и наличия регионарного метастазирования. В связи с массовым внедрением в онкологическую практику неоадъювантной химиотерапии (НАХТ) сегодня в рутинное гистологическое исследование вошло изучение степени лечебного патоморфоза опухолевой ткани как надежного показателя чувствительности опухоли к проведенному лечению и важнейшего фактора при планировании адъювантного лечения.

Термин «лечебный патоморфоз» (pathological response) существует в отечественной и зарубежной литературе с середины прошлого века и определяется российскими патологами как «типовые и стойкие изменения клинических и морфологических проявлений опухоли под воздействием лечения».

Важным условием для правильной гистологической оценки лечебного патоморфоза является точная идентификация опухолевого ложа.

Опухолевое ложе (tumor bed) — ткань, окружающая опухоль и включающая строму, а также питающие сосуды. В результате применения НАХТ часть опухолевых клеток погибает, при этом образуются очаги некроза, на месте которых со временем формируется соединительная ткань; данный участок новообразованной соединительной ткани с сопутствующими дистрофическими, некротическими и воспалительными изменениями и оценивается патоморфологом в рамках ложа опухоли. Опухолевые клетки, видимые при гистологическом исследовании в пределах опухолевого ложа, получили название резидуальной (или остаточной) опухоли.

Среди карцином легкого НАХТ подвержены опухоли из группы немелкоклеточной карциномы (НМКЛ). Термин «немелкоклеточная карцинома» введен ВОЗ для гистологической классификации малых образцов биопсийного материала и включает все гистологические подтипы карцином, кроме мелкоклеточной нейроэндокринной. Однако следует отметить, что в настоящее время в связи с появлением многочисленных прогностических маркеров (в том числе молекулярно-генетических показателей), которые имеют разное значение в лечении различных гистологических подтипов опухолей легкого, оптимальным решением является выход за рамки понятия «немелкоклеточная карцинома» и, возможно, более точная верификация гистологического подтипа опухоли, в том числе и посредством применения дополнительных методов исследования.

В табл. 5 представлена гистологическая классификация злокачест­вен­ных эпителиальных опухолей легкого, разработанная ВОЗ в 2021 г.

Таблица 5. Гистологическая классификация злокачественных эпителиальных опухолей легкого (ВОЗ, 2021)