Глава 1. Анатомия глотки и ротовой полости

Глотка (pharynx) — непарный орган, начинается вверху от основания черепа и простирается до уровня V–VI шейных позвонков, где граничит с гортанью (спереди) и пищеводом (сзади), что и определило название нижнего ее отдела — гортаноглотка. Глотка, будучи органом протяженным, делится на три отдела (носо-, рото- и гортаноглотка, рис. 1.1, см. цв. вклейку) и окружена целым рядом анатомических структур [полость носа, полость рта, слуховые (евстахиевы) трубы, гортань, пищевод, сосудисто-нервные пучки и пр.].

Носоглотка (epypharynx) — самый верхний отдел глотки, граничит с полостью носа (с которой сообщается посредством хоан), начинается от основания черепа, а нижней границей служит линия, являющаяся продолжением твердого нёба. Важно, что наличие мягкого нёба позволяет отделить носоглотку от ротоглотки во время акта глотания вследствие соприкосновения с валиками, возникающими в результате сокращения констрикторов глотки (рис. 1.2, а). Если мягкое нёбо опущено (при дыхании), то нижней стенки носоглотки нет (см. рис. 1.2, б).

Рис. 1.2. Нёбно-глоточный клапан (а, б) (рисунок взят из [3])

Отсутствие разобщения между носо- и ротоглоткой может встречаться у пациентов с нёбно-глоточной недостаточностью и с врожденными расщелинами верхней губы и твердого нёба (ВРВГиН) (будет рассмотрено в соответствующей главе).

Носоглотка у детей обычно имеет неправильную кубическую форму, в ней располагаются глоточная и трубные миндалины, входящие в состав лимфоидно-глоточного кольца Пирогова–Вальдейера.

Для описания размера глоточной (носоглоточной) миндалины (синонимы — аденоидные вегетации, аденоиды) используется классификация, предложенная А.Г. Лихачевым, согласно которой выделяют три степени гипертрофии аденоидов в зависимости от степени обструкции просвета хоаны (по сошнику) тканью глоточной миндалины (рис. 1.3):

Рис. 1.3. Определение степени гипертрофии глоточной миндалины (по рентгено­логическому снимку носоглотки)

I степень — ткань глоточной миндалины прикрывает не более 1/3 верхней части сошника;

II степень — ткань глоточной миндалины прикрывает от 1/3 до 2/3 сошника;

III степень — ткань глоточной миндалины прикрывает более 2/3 сошника.

Важной особенностью педиатрической практики является физиологическая гиперплазия структур лимфоидно-глоточного кольца Пирогова–Вальдейера, а также частое их воспаление (будет рассмотрено в соответствующей главе).

Ротоглотка (оropharynx) — средний отдел глотки, начинается от линии, являющейся продолжением твердого нёба, и тянется до плоскости, проходящей через корень языка; посредством апертуры, образованной передними нёбными дужками, идущими от язычка мягкого нёба (uvula) к корню языка, сообщается с ротовой полостью, сверху граничит с носоглоткой (при дыхании эта граница условна), снизу — с гортаноглоткой. Между нёбными дужками в тонзиллярных нишах располагаются нёбные миндалины. При описании фарингоскопической картины необходимо указать не только состояние (гиперемия, отек, наличие отделяемого в лакунах или налетов), но и размер нёбных миндалин. Для этого используют классификацию Б.С. Преображенского. Как определить степень гипертрофии по фарингоскопической картине? Условными ориентирами будут линии, проведенные через край передней нёбной дужки (нёбно-язычная, arcus palate-glossus) и через середину uvula, расстояние между ними делят на три части (рис. 1.4, а, б, см. цв. вклейку). В зависимости от того, насколько нёбная миндалина выступает за переднюю нёбную дужку и перекрывает расстояние между ней и вертикальной линией, проходящей через середину uvula, выделяют три степени гипертрофии нёбных миндалин:

I степень — увеличение миндалины на 1/3 этого расстояния;

II степень — миндалина занимает 2/3 промежутка;

III степень — миндалины доходят до язычка и соприкасаются друг с другом.

Если у ребенка имеет место асимметрия миндалин (рис. 1.5, см. цв. вклейку) при отсутствии в анамнезе указаний на проведение ­тонзиллотомии/тонзиллэктомии, указывается степень гипертрофии для каждой из них (например, «гипертрофия нёбных миндалин: II степени справа, III степени слева»), причины подобного состояния будут описаны ниже.

Помимо миндалин (глоточной, нёбных, трубных, язычной), в состав кольца Пирогова–Вальдейера входят лимфоидные элементы, в том числе задней стенки глотки [как единичные (гранулы), так и в виде боковых валиков (боковые столбы)], которые при воспалении любой этиологии могут увеличиваться в размерах и вызывать болезненные ощущения, но иногда визуализируются и у пациента, не предъявляющего жалоб вне явлений воспалительного процесса (рис. 1.6, см. цв. вклейку).

Гортаноглотка (hypopharynx) начинается на уровне подъязычной кости и на уровне перстневидного хряща переходит в пищевод. Переднюю стенку гипофаринкса образуют задние структуры гортани (черпало-надгортанные складки, межчерпаловидное пространство), между которыми и задней и боковыми стенками глотки находятся грушевидные синусы (места потенциальной локализации инородных тел). Близость надскладкового отдела гортани обусловливает одномоментное вовлечение в воспалительный процесс и глотки, и гортани (ларингофарингит), что будет более подробно описано в соответствующем разделе.

Считаем целесообразным описать анатомию и ротовой полости, которая не только анатомически, но и физиологически связана с ротоглоткой (и, соответственно, глоткой в целом, что отражается в осмотре и описании ее структур при мезофарингоскопии), а кроме того, доступна для осмотра не только врачом любой специализации, но и пациентами/их законными представителями.

Ротовая полость — не только начало пищеварительного тракта, но и активный участник практически всех физиологических процессов (дыхания, глотания, звукообразования/артикуляции). Ограничена с боков десневой поверхностью щек, сверху — твердым нёбом и отчасти мягким, снизу — языком и мышечно-перепончатой стенкой, идущей от нижней челюсти к подъязычной кости, спереди и сзади имеет отверстия: заднее (апертура, ограниченная передними нёбными дужками) и переднее (образовано губами). Верхняя и нижняя челюсти делят ротовую полость на две неравные части: преддверие (vestibulum oris) и собственно полость рта (cavum oris). При осмотре преддверия полости рта обращаем внимание не только на состояние слизистой оболочки, но и на ее складки — уздечки (frenulum labii superioris et inferioris). Существует еще уздечка языка (frenulum linguaea), соединяющая нижнюю часть языка с дном ротовой полости. Преддверие рта непосредственно связано с полостью рта даже при сомкнутых зубах через пространство между ветвью нижней челюстью и последними молярами. Слизистая оболочка ротовой полости и глотки может подвергаться воздействию различных химических веществ (например, при регулярной гигиене полости рта или при стоматологических процедурах).