Приложение 1. Информированное согласие пациента
(Название медицинского учреждения)
ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
Вы обратились в __________________________________ для лечения по поводу аллергического заболевания. Вам предлагается проведение аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ). Для успешного лечения Вам необходимо ознакомиться с правилами поведения во время проведения АСИТ.
АСИТ — основной метод лечения аллергических заболеваний. Суть метода заключается в снижении чувствительности организма путем введения постепенно возрастающих доз аллергенов. Лечение проводится амбулаторно под обязательным контролем лечащего врача.
ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ ВО ВРЕМЯ АЛЛЕРГЕН-СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ
1. Соблюдайте гипоаллергенную диету.
2. Перед очередной инъекцией аллергена обязательно обратитесь к лечащему врачу для осмотра.
3. Оставайтесь в процедурном кабинете не менее 30 мин после инъекции аллергена.
4. При любом изменении в состоянии здоровья (покраснение, отек, зуд в месте инъекции, затруднение носового дыхания, зуд в полости носа, чихание, кашель, затруднение дыхания, чувство жара, недомогания, позывы на мочеиспускание и дефекацию) немедленно обратитесь к врачу или медицинской сестре.
5. Женщины обязаны предупреждать лечащего врача о начале менструального цикла.
6. Информируйте лечащего врача в случае обострения любого хронического заболевания.
Важно помнить, что бесконтрольное лечение и несоблюдение правил поведения во время АСИТ могут привести к тяжелым аллергическим реакциям, самой тяжелой из которых является анафилактический шок.
СОГЛАСИЕ ПАЦИЕНТА
Я (подлинная подпись) _____________________ подтверждаю, что прочитал(-а) информационный лист пациента; имел(-а) возможность обсудить интересующие меня вопросы с лечащим врачом и обязуюсь выполнять правила поведения во время лечения.
* Список запрещенных продуктов и рекомендуемых продуктов выдан на руки.
Фамилия пациента ____________ Подпись _________ Дата_______
Фамилия врача ________________ Подпись _________ Дата_______