АСИТ показана только в тех случаях, если выявлена взаимосвязь между клинической картиной болезни и экспозицией аллергена (положительный аллергологический анамнез), к которому у больного имеется сенсибилизация, подтвержденная результатами кожных проб и/или определением sIgE в сыворотке крови [1].
Показания к проведению АСИТ:
- аллергический ринит с проявлениями средней или тяжелой степени тяжести в сочетании с аллергическим конъюнктивитом или без него;
- атопическая контролируемая бронхиальная астма легкой и среднетяжелой степени (FEV1 более 70% от должных величин на фоне адекватной фармакотерапии);
- инсектная аллергия (в том числе с анафилактическими реакциями на яд перепончатокрылых насекомых);
- атопический дерматит легкого и среднетяжелого течения с высокой степенью сенсибилизации. Наилучшие результаты АСИТ при атопическом дерматите были показаны у пациентов с доказанной сенсибилизацией к аллергенам клещей домашней пыли. Наличие атопического дерматита не является противопоказанием для проведения АСИТ у пациентов с сопутствующими респираторными аллергическими заболеваниями (аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма) [2].
АСИТ при респираторной аллергии назначают при выполнении следующих условий:
- продолжительность заболевания не менее 2 лет для пыльцевой сенсибилизации и не менее 12 мес для круглогодичной сенсибилизации;
- за развитие клинических проявлений заболевания ответственны именно эти аллергены, имеется четкая связь обострения заболевания с контактом с причинно-значимым аллергеном (например, сезонные обострения, соответствующие региональному календарю пыления причинно-значимых аллергенов для пыльцевой сенсибилизации);
- подтвержденная сенсибилизация (положительные результаты кожных проб и/или уровень специфических IgE не менее второго класса реакции);
- должны быть учтены и при необходимости купированы обострения интеркуррентных заболеваний;
- до начала лечения проведены элиминационные мероприятия.
Противопоказания к проведению АСИТ. При назначении АСИТ необходим тщательный учет противопоказаний к этому лечению. АСИТ противопоказана пациентам с такой сопутствующей патологией, которая способна повышать риск развития тяжелых системных реакций, ассоциированных с ее проведением.
Клиническое противопоказание к АСИТ — это ситуация, при которой аллерген не должен быть назначен, так как он может нарушить состояние здоровья данного пациента в связи с наличием сопутствующих заболеваний и/или их медикаментозной терапией, а также в силу возрастных ограничений [3, 4]. Противопоказания должны быть исчерпывающими, четко сформулированными и обоснованными.
Предпосылки к созданию позиционного документа EAACI по клиническим противопоказаниям к АСИТ. Существуют понятия «абсолютных» или «относительных» клинических противопоказаних к АСИТ. На сегодняшний день по ряду вопросов противопоказаний доказательная база ограничена. До 2015 г. не было общего согласия в вопросе о том, являются ли некоторые сопутствующие заболевания и состояния клиническими противопоказаниями и применимы ли они одновременно к АСИТ ингаляционными аллергенами и к иммунотерапии ядами. Термины «абсолютные» или «относительные» противопоказания употреблялись в литературе неоднозначно, что приводило к возникновению клинических, правовых и этических разногласий. Были расхождения при классификации клинических противопоказаний для различных форм АСИТ на «абсолютные» или «относительные». Кроме того, вопросы вызывало, применимо ли одно и то же клиническое противопоказание одновременно к СЛИТ и ПКИТ. В 2015 г. была сформирована оперативная группа Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) для оценки и пересмотра клинических противопоказаний на основании обзора современной литературы по АСИТ, а также для обновления рекомендаций для сублингвальной и подкожной АСИТ при респираторной иммунотерапии и иммунотерапии ядами. В общей сложности были детально проанализированы 2333 опубликованные статьи. Большинство из них были тематическими докладами или сериями клинических случаев. 150 статей содержали значимую информацию о клинических противопоказаниях. Анализировались и изучались национальные и международные позиционные документы и руководства. В результате этой работы EAACI был опубликован позиционный документ, в которым представлены все основные противопоказания для АСИТ [4].
Для назначения курса АСИТ необходимо учитывать не только различную сопутствующую патологию, но и оценивать соотношение «риск/польза» для каждого пациента. Лечение пациента с относительным противопоказанием оправдано, если ожидаемая польза превышает любой риск, возникший при проведении АСИТ. Следовательно, врач должен объяснить пациенту клинические противопоказания с точки зрения соотношения риска и пользы лечения при назначении АСИТ. Окончательное решение о проведении АСИТ должно быть основано на полном анализе состояния конкретного пациента, его сопутствующих заболеваниях, используемой базисной фармакотерапии, а также оценке соотношения риска и пользы у данного конкретного пациента.
Основным документом при принятии решения о назначении конкретного препарата для АСИТ пациенту, о его противопоказаниях и возможных нежелательных явлений является инструкция к этому препарату.
Противопоказания для проведения АСИТ:
- тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты;
- онкологические заболевания;
- тяжелые психические расстройства;
- невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения;
- лечение β-блокаторами, включая топические формы;
- прием ингибиторов АПФ;
- прием ингибиторов МАО;
- отсутствие контроля бронхиальной астмы (FEV1 менее 70% на фоне адекватной фармакотерапии, в том числе тяжелая форма бронхиальной астмы);
- сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании эпинефрина (Адреналина♠);
- дети младше 5 лет;
- аутоиммунные заболевания;
- беременность, грудное вскармливание (для фазы инициации и набора дозы).