Познай, что есть, и предскажи, что будет:
врач по симптомам о болезни судит.
Затем из них выводит он причины —
и в том основа нашей медицины.
Авиценна
Необходимое условие диагностики — выяснение жалоб больного, которые привели его к врачу, и определение течения патологического процесса. Если невозможен контакт с пациентом, миссию собеседника должны взять на себя родственники или те, кто доставил пострадавшего. Однако в любом случае такая беседа необходима, ибо она определяет направление пути по диагностическому лабиринту. И здесь важно выстроить алгоритм расспроса, задавая те вопросы, которые ведут к цели — установление причины патологического процесса в организме больного и определению диагноза. Недопустимо становиться вольным слушателем жизнеописания больного, так как в экстренной хирургии счет идет на минуты, когда следует определиться с диагнозом.
Как верно отметил В.Х. Василенко, в основу изучения болезни и больного кладется познание патогенеза. «Патогенез имеет в своей основе глубоко автоматизированные “цепные” механизмы, действующие по принципу саморазвития и самодвижения, как и все физиологические механизмы» (И.В. Давыдовский, русский патолог). Врач определяет направление беседы с больным в соответствии с логикой построения диагноза. С.П. Боткин так определяет понятие диагноза: «Диагноз больного — есть высшая стадия, творческая часть диагностического процесса». Недаром И.Ф. Гёте заметил: «Не только мастерство: рука и глаз... Мозги важней всего». По словам И.А. Кассирского, диагноз должен быть обоснован клинической логикой, сформулирован четко, с полной анатомической и функциональной характеристикой основного заболевания, его осложнений и сопутствующих заболеваний. В диагнозе должна быть отражена не случайная, а строго патогенетическая связь отдельных диагностических рубрик. С.А. Гиляревский (русский терапевт) уточняет: «Если под словом “диагноз” понимается распознавание, то под диагностикой — те действия и рассуждения, пользуясь которыми врач ставит диагноз болезни». Ведь, если болезнь не определена, невозможно и лечить ее.
Одноименная патология может быть представлена у разных пациентов бесконечным разнообразием вариантов. Основа диагностики — идентификация патологического состояния через узнавание его по совокупности описанных признаков (симптомов) — является опорным пунктом врачевания. Однако, исключая научную разработку проблемы патогенеза недуга и основываясь лишь на совокупности симптомов без ответа на вопрос, почему и каким образом могла развиться патология в некогда интактном органе, без учета динамики развития процесса, предполагается сугубо симптоматическое лечение с неизбежной активной коррекцией процессов жизнедеятельности организма. Р. Лериш так обозначил свое врачебное кредо: «Тщательное изучение наблюдений с последующим дедуктивным заключением». «Qui bene diagnoscit, bene curat» («Кто хорошо диагностирует, хорошо лечит»).
Диагностические суждения строятся по собственной логике. Элементы произвола в процессе преобразования субъективных категорий (жалобы пациента) в формат конкретной данности (состояние организма) не отделимы в клиническом мышлении от элементов творчества. Однако «синдромальные диагнозы уводят нас от сути заболевания», — указывает В.Х. Василенко (советский терапевт). «Синдромальный диагноз — это диагноз незнания» (Д.С. Саркисов, русский патолог). «При распознавании болезней по сходству, по аналогии в больном воспринимают и узнают те явления, которые уже известны из книг и личных наблюдений, — процесс, носящий в психологии название перцепции... Этот элементарный способ может дать в лучшем случае только название болезни, но не познание данного больного» (В.Х. Василенко).
Врач должен ориентироваться на те симптомы, которые имеют значение для установления диагноза и его дифференцирования с другими заболеваниями. Поставить диагноз — значит, классифицировать выявленные симптомы, отделить главные от второстепенных, оценить связь между теми и другими, а также с производящими причинами и по полученной таким образом картине определить один из известных типов заболевания.
Самое главное в диагностике — понять процесс, происходящий в организме больного. Это «расследование» приведет нас к исходной точке возникновения патологических — установлению причины недуга. Гиппократ писал: «Ничего не происходит без причины. Если что-то произошло, то можно быть уверенными, что для этого была причина... Врач должен понять причины болезни, определить ее начала и источники. Кто знает причины, тот сможет определить лечение и лечебные средства». Не следует стремиться сразу «угадать диагноз» по набору симптомов. Очень велика вероятность ошибки! Ведь суть диагностики заключается в понимании и четком представлении тех патологических изменений, которые произошли в больном организме. Это поможет найти единственный верный путь к цели.