Однако я, кто смог найти
Свой путь сквозь Лабиринт,
Не буду запутан
Блуждающими огнями.
Я держу нить,
Что ведет меня к центру.
Лао-цзы
Современная медицина не испытывает недостатка в учебных изданиях, посвященных диагностике болезней, начиная с правил осмотра больного и заканчивая описанием симптомокомплексов. Однако работа с современной студенческой аудиторией и в клинике показала, что в век бурного прогресса медицинских технологий диагноз чаще всего ставится по набору симптомов, соответствующих классической картине того или иного заболевания, и по месту их локальных проявлений. Логическое осмысление причины и механизма появления этих симптомов, представление о патологическом процессе, развивающемся в организме, его проявлениях и последствиях часто расцениваются как избыточная, ненужная информация. Акцент в преподавании делается на запоминание, а не на понимание природы происхождения признаков болезни.
Однако при стандартном запоминании симптомов того или иного заболевания со студенческих лет вырабатывается привычка при обследовании больного останавливать свое внимание на том, что очевидно, и лечить там, где болит. Приведу пример. У женщины появился экзофтальм с одной стороны. Первая мысль — заболевание глаза, значит, нужно обратиться к окулисту. Она обследовалась и лечилась у нескольких специалистов. Безрезультатно. Исключили даже опухоль головного мозга. Оказалось все гораздо проще. Нужно было выяснить у больной предшествующие экзофтальму события и вспомнить анатомо-функциональные предпосылки образования экзофтальма. Женщина рассказала, что за несколько дней до появления глазных симптомов лечилась у стоматологов. При направлении ее на повторное обследование была обнаружена киста в области верхней челюсти с той стороны, где и был экзофтальм. Вывод: успех правильной диагностики и, соответственно, адекватного лечения зависит и от аналитического мышления врача, который свои умозаключения будет строить исходя из принципов работы организма и взаимосвязи его структур.
Мы посвятим наш «путь диагностики» хирургическим заболеваниям, когда требуется принять быстрое и безошибочное решение для спасения жизни больного. Однако при этом нельзя игнорировать заболевания нехирургического профиля. Знание и умение проводить между ними дифференциацию — путь к верному диагнозу, что и доказывает приведенный пример.
Однажды один студент мне сказал: «А зачем мне эти ваши клинические размышления? Ведь существует много современных методов исследования, применив которые я определю патологию». Конечно, куда проще «пропустить» больного через все существующие «технологии», оценить показатели и выбрать из них не соответствующие норме. Зачем думать о том, что больной потратит на это кучу времени и денег? Однако, самое главное, врачу все равно придется делать выводы и формулировать диагноз, поскольку он не должен лечить по схеме «поможет–не поможет», то есть путем проб и ошибок! Да, действительно, технический скачок в медицине — фантастический, это касается и диагностических, и оперативных методов. За несколько десятков лет медицина получила возможность исследования на молекулярном уровне. Это величайший прорыв в диагностике. Однако следует помнить, что ни один компьютер не сможет заменить человеческого общения. Ведь пациент приходит со своей болью и ищет не только помощи, но и сопереживания.
Больной человек меняется не только физически, но и (пожалуй, прежде всего) психически. Волнение, сомнение, страх, паника — вот с чем приходит человек к доктору! Конечно, в первую очередь он надеется на понимание, сопереживание и, безусловно, помощь и успокоение. Русский невролог В.М. Бехтерев писал: «Всякий знает, какое магическое оздоровляющее действие может приобрести одно утешительное слово со стороны врача, и, наоборот, как иногда убийственно действует на больного суровый холодный приговор врача, не знающего или не желающего знать силы внушения... Если больному после разговора с врачом не стало легче, то это не врач».
А с чем порой встречается пациент при посещении врача поликлиники? Холодный взгляд, краткий формальный разговор и направление на анализы и исследование. З.И. Янушкевичус (русский терапевт) называл таких врачей, отсылающих пациентов от консультанта к консультанту, врачами-диспетчерами. Это в большей степени относится к первичному (поликлиническому) звену, но такое встречается и среди врачей стационара.
«Несмотря на техническое вооружение, медицина не перестает быть медициной личности» (А.Ф. Билибин, русский инфекционист). Только доктор может решить, какое обследование необходимо провести больному, чтобы окончательно поставить диагноз. Хорошему врачу техника дает лишь дополнительную информацию, которая делает его решение более убедительным. Нужно, конечно, стремиться к техническому прогрессу в медицине, но так, чтобы не растерять драгоценные качества врача — интуицию, сердечность, человечность. Конечно, при наличии высокотехнологичной базы диагностики велико искушение, особо не задумываясь, сразу назначить больному рентген-обследование, магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), фиброэзофагогастродуоденоскопию и т.д. Однако не все исследования так безопасны и «приятны» для больного, да и стоимость порой «кусается». Конечно, больной человек выполнит любое назначение, чего бы это ему ни стоило. Однако возникает вопрос: а действительно эти исследования были необходимы или это сделано на всякий случай, чтобы чего-то не пропустить, для успокоения совести врача. Не слишком ли высокая цена за невежество?!
Безусловно, в экстренных ситуациях какие-то исследования должны выполняться без промедления, но их выбор все равно требует обоснованности. А для этого следует понять, что случилось с больным, каковы возможные причины недуга, то есть при любом техническом прогрессе врач обязан владеть основами диагностики, хотя бы первичной. А хороший врач (у которого все хотят лечиться) должен владеть диагностическими методами в совершенстве, развить в себе клиническое мышление для анализа и оценки результатов исследований.