Глава 4. Комплексная геронтопсихологическая оценка

Современная медицинская модель помощи людям пожилого (55–74 лет) и старческого (75–90 лет) возраста фокусируется только на односторонней нозологической диагностике. Однако простая констатация состояния здоровья ничего не говорит о том, как оно влияет на жизнь пожилого человека. Не учитывается влияние социо-экономического статуса, КЖ, функциональной активности, преморбидных личностных характеристик, психического здоровья, компенсаторных ресурсов на объективные и субъективные показатели физического здоровья. Также игнорируется наличие копинг-стратегий (эмоционально или проблемно ориентированных) для решения проблем со здоровьем в поздних возрастах. В связи с этим в зарубежной гериатрической практике и в последнее время в отечественной поликлинической сети и Российском геронтологическом научно-клиническом центре получила распространение комплексная гериатрическая оценка (comprehensive geriatric assessment) состояния людей пожилого и старческого возраста.

Поскольку у пожилого пациента есть множество проблем со здоровьем, которые могут существовать вместе, необходимо тщательно оценить эти проблемы, поскольку они будут иметь отношение к комплексному лечению. Соответственно, кроме психиатрической экспертизы многие гериатры рекомендуют комплексную гериатрическую оценку — многодисциплинарную оценку, в ходе которой оцениваются многочисленные проблемы пожилых людей, проводится инвентаризация ресурсов и сильных сторон человека, оценивается потребность в услугах и разрабатывается скоординированный план ухода, направленный на решение проблем этого человека. Эта оценка призвана выявить степень выраженности старческой астении (frailty). На рис. 4.1 представленны адаптированные нами компоненты оценки степени старческой астении с позиции клинической психологии.

Рис. 4.1. Психо-социальные компоненты оценки степени старческой астении

Выявление пожилых людей, которые «слабы» или подвержены риску неблагоприятных последствий для здоровья, последующая соответствующая оценка и вмешательство являются краеугольным камнем гериатрической медицины и качества ухода за постоянно растущим пожилым населением. Однако в гериатрической популяции принятие клинических решений, включая диагностику, лечение и выбор исходов, может быть особенно сложным.

Действительно, пожилые пациенты часто хрупки и сложны в силу взаимодействия мультисистемных эффектов процесса старения с мультиморбидностью и важного вклада психологических, социальных, экономических и экологических факторов как ключевых детерминант состояния здоровья пожилых людей. Поэтому традиционный бинарный подход («да» или «нет»), ориентированный на болезнь (недуги), может оказаться непригодным. Например, при наличии мультиморбидности связь между конкретным заболеванием и клиническими проявлениями часто бывает неясной и может быть особенно трудно оценить тяжесть конкретного заболевания и его влияние с точки зрения функционального состояния и состояния здоровья. Кроме того, многие тревожные симптомы, включая боль, усталость, нарушения сна и головокружение (но не ограничиваясь ими), не могут быть отнесены к одному конкретному клиническому объекту, поскольку они часто являются следствием нескольких состояний. Наконец, по сравнению с молодыми лицами пожилые пациенты могут иметь различные и разнородные предпочтения и приоритеты в отношении потенциальных и конкурирующих результатов и целей в области здоровья: имеются в виду облегчение тревожных симптомов, комфорт, физические или когнитивные функции и повышение выживаемости. В традиционном подходе не учитываются компенсаторные особенности, специфика психологических (ментальных) ресурсов пожилого возраста, не уделяется внимание внутренней картине старения, старости и здоровья.

Комплексная гериатрическая оценка — это многомерная, многопрофильная диагностическая оценка людей пожилого и старческого возраста (рис. 4.2).

Рис. 4.2. Компоненты комплексной гериатрической оценки

Комплексная гериатрическая оценка здоровья, в отличие от стандартного (симптоматического) медицинского обследования, включает в себя междисциплинарную оценку пожилого человека и комплексный подход к его лечению (врач-гериатр, невролог и клинический психолог — геронтопсихолог, по необходимости геронтопсихиатр). Подобная оценка проводится в целях продления автономии, субъективного благополучия человека пожилого и старческого возраста.

Целями комплексной геронтопсихологической оценки гериатрического пациента являются:

• повышение точности диагностики течения старения, понимание специфики восприятия внутренней картины старения у пациента;
• выявление рисков неблагополучного течения старения;
• составление индивидуального маршрута по восстановлению/сохранению здоровья, определение объектов психотерапевтического вмешательства;
• оптимизация условий для благополучного старения;
• прогнозирование результатов лечения;
• контроль клинических изменений с течением времени.

Выделим особенности комплексной оценки.

• Комплексная гериатрическая оценка не является заменой синдромно-нозологической диагностике, она дополняет и расширяет ее.
• Оценка ориентирована на долгосрочную перспективу улучшения физического состояния и КЖ пожилого человека.
• Оценка направлена на раннее выявление старческой астении, которая сопровождается различными гериатрическими синдромами (рис. 4.3).
• Делается акцент на определении степени нарушения функционирования в повседневной жизни, проблем с передвижением, недержанием, симптомов депрессии, когнитивных нарушений, падений, снижения зрения, слуха.
• Особое внимание уделяется тем гериатрическим проблемам, о которых сам пациент может не сообщать. Например, пожилые мужчины могут не упомянуть проблемы с мочеиспусканием или нарушением половой функции из-за стыда. Наконец, пожилой человек может полагать, что эти симптомы, как и снижение слуха, памяти, работоспособности, являются нормальными аспектами старения и ему не окажут соответствующую помощь в целях увеличения функционального статуса.
• Для оценки используются специально подобранные тесты, шкалы, однако они не заменяют клинического обследования врачом-гериатром, терапевтом и другими профильными специалистами.
• Акцент делается на обследование когнитивных функций в связи с распространенностью БА, сосудистой и смешанной форм деменции.
• Уделяется повышенное внимание наличию и степени выраженности симптомов депрессии в поздних возрастах. Депрессия у пожилых людей может протекать нетипично и может быть замаскирована соматическими расстройствами с когнитивными нарушениями или неврологическими заболеваниями. Простой вопрос пожилому пациенту «Чувствуете ли вы себя грустным или подавленным?» может быть использован в качестве средства выявления изменений в психическом состоянии. Это вопрос чувствителен к изменениям в настроении пожилого человека, однако лучше использовать его вместе с гериатрической шкалой оценки депрессии (Geriatrics Depression Scale-30/15).
• Учитываются особенности социальной активности, наличие социальной поддержки, ресурсов и ограничений пожилого человека.
• Оценка направлена на разработку плана лечения, алгоритма самоподдержания своего состояния здоровья совместно с пожилым человеком и его родственниками.
• В ходе оценки акцент делается на приверженность лечению и контроль над лечением.