Глава 8. Лечение и профилактика ­белково-энергетической недостаточности при остром повреждении почек

Задача диеты при ОПП — достичь энергетического баланса и нормализации обмена белков. При этом энергетическая квота должна полностью покрывать затраты организма больного, а белковая квота уравновешивать скорость белкового катаболизма. Общая суточная потребность в энергии определяется формой ОПП (катаболическое или некатаболическое) и рассчитывается умножением показателя базального потребления энергии (30 ккал/кг идеальной массы тела в сутки) на коэффициент, составляющий при некатаболическом ОПП 1,1–1,2; при сепсисе — 1,3; при ОПП в рамках ожоговой болезни с поражением более 40% поверхности тела — 1,5–1,7 [46].

Смесь аминокислот, наполовину состоящая из незаменимых, предупреждает отрицательный азотистый баланс, но не является источником энергии. Средняя потребность в питательных веществах пациентов с ОПП представлена в табл. 8.1, согласно рекомендациям Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания.

Таблица 8.1. Потребности пациентов с острым повреждением почек в питательных веществах (рекомендации Европейской ассоциации парентерального и энтерального питания)

Потребность в жидкости рассчитывается по формуле:

объем жидкости = физиологическая потребность + патологические потери + дефицит.

Если объем инфузии превышает 2400 мл/сут, не менее 1/3 его величины должны составлять коллоидные растворы.

Физиологическая потребность в жидкости (ФП) зависит от возраста пациента и массы тела [47]:

ФП = 30 × масса тела (до 65 лет),

ФП = 25 × масса тела (65–70 лет),

ФП = 20 × масса тела (более 75 лет).

Предполагаемый диурез при этом должен составлять не менее 60% объема поступающей жидкости.

При планировании суточного количества потребляемой жидкости больными следует учитывать возможные ее потери вследствие:

• лихорадки (10% физиологической потребности на каждый градус выше 37 °С);
• одышки (при частоте дыхания >25 в минуту потеря жидкости составляет 1 мл/кг в сутки);
• пареза кишечника (потеря жидкости — 20–40 мл/кг в сутки).

Ориентировочный расчет дефицита жидкости (ДЖ) можно установить по уровню гематокрита и массе тела:

ДЖ (л) = Ht здорового — Ht больного/Ht здорового × МТ × 0,2,

где Ht — гематокрит, норма: у мужчин 40–48%; у женщин 36–42%; МТ — масса тела больного; 0,2 — коэффициент, отражающий содержание внеклеточной жидкости в организме либо по сывороточной концентрации натрия:

ДЖ, л = (Na⁺ больного / Na⁺ здорового — 1) × МТ × 0,2,

где Na⁺ — натрий в сыворотке крови, в норме составляет 140 ммоль/л.

Величину белковой квоты устанавливают после определения скорости генерации азота мочевины и скорости белкового катаболизма.

Скорость белкового катаболизма рассчитывают с помощью формул (1) или (2):

Скорость белкового катаболизма = (Uur × 5,485 + 0,176 × P)/P, (1)

где Uur — экскреция мочевины с мочой, ммоль/сут; Р — масса тела, кг.

Скорость белкового катаболизма = 5420 × (C3–C2)/T + 0,17, (2)

где C2 — уровень мочевины крови после процедуры ГД, ммоль/л; С3 — уровень мочевины крови перед следующей процедурой ГД, ммоль/л; Т — междиализное время, мин.

Уровень скорости белкового катаболизма >1,1 г/кг в сутки отражает положительный азотистый баланс. При скорости белкового катаболизма <0,8 г/кг в сутки необходимо увеличить потребление белка из-за высокого риска развития БЭН.

Критериями БЭН при ОПП считают:

• снижение/отсутствие аппетита;
• потребление белка <0,8 г/кг в сутки;
• потребление калорий <20 ккал/кг в сутки;
• ИМТ <23 кг/м²;
• окружность мышц плеча: у мужчин <23 см, у женщин <21 см;
• альбумин сыворотки крови <38 г/л;
• преальбумин сыворотки крови (транстиретин) <30 г/л;
• общий холестерин сыворотки крови <3 ммоль/л;
• абсолютное число лимфоцитов крови <19% (<1,2×10⁹/л).

Для профилактики БЭН при ОПП суточную квоту белка в рационе устанавливают не менее 0,8–1,0 г/кг идеальной массы тела в сутки пациентам, не нуждающимся в диализе и без признаков гиперкатаболизма (2D); 1,0–1,5 г/кг в сутки — получающим ЗПТ и 1,7 г/кг в сутки — продленную ЗПТ (2D) и пациентам с ­гиперкатаболизмом (2D). ­Пациентам с любой стадией ОПП нужно обеспечить общее поступление калорий на уровне 20–30 ккал/кг в сутки, но и не выше ­25–30 ­ккал/кг в сутки (2C). Энергия должна поступать за счет углеводов из расчета 3–5 г/кг в сутки (максимум 7) и жиров в количестве 0,8–1,0 г/кг в сутки.

Детям в критическом состоянии, как и взрослым, требуется получать 100–150% величины основного обмена, который можно рассчитать по формуле Caldwell–Keneedy:

затраты энергии в покое, ккал/кг в сутки = 22 + 31,05 × масса тела, кг + 1,16 × возраст, годы.

При снижении или отсутствии аппетита прием пищи сочетают с энтеральным и при необходимости парентеральным питанием.