В настоящее время в мире отмечается тенденция к неуклонному увеличению числа пациентов с хронической болезнью почек (ХБП), в том числе с терминальной стадией (5D стадией ХБП), требующей заместительной почечной терапии (ЗПТ).
В России, по данным регистра Российского диализного общества, число пациентов с ХБП на гемодиализе за 5 лет выросло почти в 2,5 раза, и 46 359 больных получали терапию гемодиализом по состоянию на 31.12.2019 [1]. Подавляющее большинство лиц, получающих ЗПТ, находятся в молодом и трудоспособном возрасте. При этом у пациентов с ХБП уровень смертности существенно выше в сравнении с общей популяцией.
На лечение одного диализного больного в течение года расходуется не менее 1–1,5 млн рублей, что более чем в 100 раз выше норматива расходов, предусмотренных Программой государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи каждому жителю нашей страны [1].
Признаки ХБП отмечаются более чем у 1/3 пациентов с хронической сердечной недостаточностью; снижение функции почек наблюдается у 36% пациентов в возрасте старше 60 лет, у людей трудоспособного возраста снижение функции отмечается в 16% случаев, а при наличии сердечно-сосудистых заболеваний ее частота возрастает до 26% [2]. Эти данные заставляют пересмотреть традиционное представление об относительной редкости болезней почек среди населения и требуют коренной перестройки системы оказания помощи этой категории пациентов.
Поэтому торможение прогрессирования ХБП и профилактика ее осложнений для отдаления начала ЗПТ — первостепенная медицинская и социально-экономическая задача.
Скорость прогрессирования до почечной недостаточности у больных с ХБП зависит от целого ряда факторов, среди них важное прогностическое значение имеют нарушения нутритивного статуса, оказывающие значительное влияние на выживаемость и уровень реабилитации больных.
Отмечено, что смертность больных в течение первого года диализной терапии составила 15% среди таковых с нормальным индексом массы тела (ИМТ) — интегральным показателем нутритивного статуса, и 39% среди тех, у кого ИМТ был менее 19 кг/м2 [6].
Раннее выявление нарушений нутритивного статуса требует дальнейшего углубленного обследования, желательно в условиях стационара, для идентификации возможной причины (или причин) их развития. Так, нарушения нутритивного статуса развиваются в 2,5 раза чаще у больных с системными заболеваниями, что наряду с общими для ХБП факторами риска также обусловлено активностью болезни (повышением уровня воспалительных цитокинов) и продолжительностью терапии глюкокортикоидами [13].
Кроме того, нарушения нутритивного статуса характерны для пациентов с сахарным диабетом (СД). Распространенность его во всем мире достигла масштабов эпидемии. СД уже страдают более 8% населения мира (более 450 млн человек), и, по прогнозам, к 2045 г. их количество возрастет до >700 млн человек. Более чем у 40% больных СД развивается ХБП, и значительной части этих пациентов требуется лечение диализом и/или трансплантации почки [8].
В последнее десятилетие сохраняется высокая смертность от острого повреждения почек, несмотря на повсеместное внедрение инновационных технологий (низкопоточные методы диализа, гемофильтрация, гемодиафильтрация), увеличивается процент исходов острого повреждения почек (ОПП) в терминальную почечную недостаточность. Нутритивный статус — один из основных факторов, определяющих выживаемость больных с ОПП. Нормализация энергетического, азотистого и водно-электролитного баланса с помощью диеты, включая методы полного парентерального питания, статистически достоверно снижает смертность больных с ОПП [9].
Унификация подходов к ранней диагностике, лечению и профилактике нарушений нутритивного статуса у больных с ХБП — важный стратегический шаг к снижению сердечно-сосудистой и общей смертности больных, улучшению качества их жизни, а также к уменьшению расходов на госпитальное лечение нарушений нутритивного статуса и ЗПТ. Клиницист любой специальности должен владеть навыками ранней диагностики нарушений нутритивного статуса у больных с ХБП и стратегией их профилактики и коррекции.
Руководство написано на основе опубликованных в последние годы результатов клинических исследований, выполненных с позиций доказательной медицины, клинических рекомендаций, предназначено для нефрологов, терапевтов, врачей общей практики, а также клинических ординаторов и интернов.